王宁元：心下痞的类别与应用 |

伤寒、金匮条文

66 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

149 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

157 伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

163 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲。不冲者，心下则痞。

按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。

心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳朮汤主之。

“心下痞”类别

01
心下痞（自觉）
心下部位自觉憋闷、堵塞感。按之濡软，无抵抗及压痛。
02
心下满、心下痞满
心下满：指心下部位的膨满、胀满。
心下痞满：指心下部位既有憋闷、堵塞感，又有膨满、胀满。
03
心下急
指心下部位的急迫、窘迫感。
04
心下支结
为极其轻微的心下痞。从太阳病踏入少阳病位最初出现的腹部征候。
05
心下痞鞕
心下部位的抵抗、压痛。
附：痃癖
在患者直立状态下，用三指按压心下部，如果出现向胸内发散的明显疼痛，即为痃癖。
06
心下痞坚（心下石硬）
心下痞坚：心下按之坚硬如板状。
心下石硬：心下抵抗与压痛呈最大强度的状态。

辨治举例：胸背痛证

ZXX，女，57岁，住院患者，初诊2018年12月5日。

主诉：眠差，头晕，胸闷。

其他证候：体偏胖，面容偏苍白虚浮。患高血压多年，服用某种降压药物，血压控制尚可。半年来眠差，凌晨3、4点醒来难再入睡。心情不佳，神态凝重抑郁，头晕，胸闷，腹胀，嗳气。心电图提示ST_T改变，因左肾患肿瘤而摘除，右肾也发现囊肿，检查服药等非常谨慎，未行进一步检查。曾行结肠息肉摘除术，另，照顾高龄多病经常住院的父母，身心俱疲。纳可，二便正常。

舌象：舌体胖大，舌质暗，可见齿痕，苔薄黄略腻。

脉象：左右弦细滑。

腹象：膨隆，肤色略黯，腹力3/5，上腹部痞硬，两肋下抵抗增强，呈胸胁苦满，左侧甚，脐左、脐上可触及轻度悸动伴压痛。

辨证：少阳病之气虚气滞气逆血瘀型，抑肝散加陈皮半夏证。

抑肝散加陈皮半夏加味
柴胡15g 钩藤15g 茯神15g
茯苓15g 当归10g 川芎10g
陈皮12g 清半夏10g 炒白术30g
炙甘草6g
七付，颗粒剂，日一付，分两次服用。

二诊，12月12日，服药一周，睡眠略改善，余同前，无明显变化，再追问病史及症状，乃详述胸闷眩晕发作时，自觉气从心窝上冲至咽部，胸中满闷不适，并觉沿后背左肩胛骨内侧疼痛。因其症状类似痃癖，乃使其下床，立于病床旁，行立位腹诊。

置三指于心下部位并向内上按压时，局部抵抗明显，患者感觉放射性气窜感上冲至咽部，并感觉后背左肩胛骨内侧牵拉不适感，遂判断为痃癖证。

辨证：厥阴病之气逆气结血瘀型，延年半夏汤证。

延年半夏汤加味
清半夏10g 干姜6g 党参18g
焦槟榔12g 桔梗12g 枳实12g
吴茱萸6g

前胡12g 炙鳖甲12g 生黄芪10g
七付，水煎剂，日一付，煎取400ml，分两次服。

三诊，12月19日,患者诉上述症状基本消失，变化较大，有些意外，很高兴，神态轻松。再行立位腹诊，心下部位抵抗明显减轻，压迫时患者感觉至胸中有胀闷感，但未至咽喉，后背亦无异常感，较前明显改善。遂拟出院，予原方继服七付，以巩固疗效。

患者身心俱病，病状多样，其复杂病情的外在特质为痃癖腹证所集中代表和呈现。

二诊根据立位腹诊确认典型痃癖腹证，判断为延年半夏汤证。较高程度的方证契合使疗效较为明确而迅速地显现。

该方证关系应该至晚于《外台秘要》时代已得到确立。

王宁元《伤寒派腹诊》开课通知

开课时间：
11月1日~11月3日(3天)

开课地点：
厦门颐璟花园酒店

学费：
新学员3800元
(发票需交3%税费)

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