王宁元《汉方诊疗三十年》精读（六）
《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著 王宁元译
《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更显大家之风范，令人高山仰止。
（语音对应的文字在正文）
桂枝加厚朴杏子汤 桂枝芍药知母汤 当归四逆汤 当归四逆加吴茱萸生姜汤
46、 咳嗽时间长的幼儿
患者为四岁女孩，好像每年都要患肺炎，一患感冒咳嗽就难以止住。初诊是一九三九年十一月六日，二天前出现咳嗽，并有轻微的哮喘，无发热。投予桂枝加厚朴杏子汤。服药三天，咳嗽停止，续服三天，痊愈。这个冬天未得感冒，也未患肺炎。但到了三月三日，又患感冒，咳嗽与以前相同。又给予桂枝加厚朴杏子汤三日量，咳嗽停止。继续服药五天，痊愈。此后未再患感冒。
桂枝加厚朴杏子汤为桂枝汤加厚朴和杏仁而成，对于身体弱、易患感冒、感冒有咳嗽或伴哮喘者有效。
另外，对于服用含麻黄的方剂而出现食欲减退、失眠、疲劳感的支气管炎，可选用该方。
47、 慢性风湿性关节炎
桂枝芍药知母汤常用于慢性风湿性关节炎。该方剂即使不能够获治愈全效，但的确经常取得减轻疼痛、减少患部肿胀的效果。
下面的病案为六十二岁男性，一九三六年八月十四日初诊，身体瘦，皮肤干而粗糙，一种枯燥无光泽的状态。发病在今年的四月，全身关节逐个出现疼痛，终于不能屈伸，甚至到了自己不能翻身的地步。四肢的关节肿胀着，但还不是肿得如树瘤般。
脉微弱，手指易发冷。针对这样的症状，投予桂枝芍药知母汤治疗，渐渐地手指能够自由地屈伸，到了年底变得可以行走了。
48、 关节炎
患者为二十岁未婚女性，初诊是一九五三年八月十八日。
该患者生后四十天时因肠套叠而进行过手术治疗。另外从幼时起经常患扁桃体炎。这次患病从一九五二年的十月开始，最初为左侧膝关节疼痛，运动时则隐隐作痛。一九五三年一月左侧膝关节疼痛得不能坐下，在某大学附属医院被怀疑是结核性关节炎，至五月中旬，右侧关节也出现轻度疼痛。
另外，有时心悸，呼吸困难，喉咙有堵塞感。
脉象，右侧缓但有力，左侧沉细弱。右侧轻微胸胁苦满，腹直肌上部稍有拘挛。
左侧膝关节下方轻微肿胀，大腿下部内侧肌肉略变瘦，小腿轻度浮肿。右膝关节未见肿胀。月经正常，大便一天一次。
我投予桂枝芍药知母汤治疗。一个月后虽然觉得肿胀有轻微减轻，但没有明显变化。到了第二年一月，稍微能坐下来，但又诉大便干硬，排出困难。于是投予桂枝芍药知母汤合四物汤治疗，便秘有好转，但又出现食欲减退、胸闷有堵塞感，又按照原治疗方案，给予桂枝芍药知母汤，并嘱其多食海藻类和生蔬菜，大便变得通畅了。到了四月，病情大有好转，几乎没有异常的感觉了。
但是患者恐怕病情复发，一直在休息并持续服药，直至十二月。
约一年半后的一九五六年五月，因又感觉轻微的疼痛而来诊，又服药一个月。后来再未出现异常。
桂枝芍药知母汤和大防风汤常用于慢性关节炎，两方之证鉴别起来有困难，临床上宜于前方治疗一段时间无效时，换用后方。
49、 子宫下垂
患者为一体瘦、肤色白的妇人，一九五一年十一月十五日，以下腹部膨满和腹痛来诊。脉沉小。腹诊，下腹部轻度膨满，从脐右侧到右腹股沟部感觉牵拉样疼痛，并有压痛。伴有腰痛，大便一天一次，尿频。体质偏寒性，遇冷则上述症状加重。月经不调，经期或提前或错后。有时月经期超过半个月。仔细询问时，得知患有子宫下垂症，早上尚好，下午则出现子宫下垂，宫体脱垂到阴道口。
我投予当归四逆汤治疗，服药后，下腹部膨满消除，腹痛和腰痛也减轻。并且十二月十九日来诊时，子宫下垂的病情也有好转，傍晚疲惫时也没有再发生宫体脱垂到阴道口的情况了。第二年的四月，陪同上小学的三女儿参加学习旅行，虽然长途旅行感觉很疲劳，但并无任何病情的反复。
六月因妊娠而接受人工流产手术。术后觉右下腹疼痛，带下多。又服用前方，症状好转，其后的一段时间未来诊。
大约一年后的一九五三年五月二十五日，患者又来诊求药，诉因再次妊娠而于七天前接受人工流产手术，术后觉右下腹疼痛和腰痛，并有便秘。于是再投予前方，服用十五天左右，腹痛和腰痛便好转了。
在《伤寒论》中，当归四逆汤用于手足冷、脉小几乎触及不到之证。《古训医传》（日本江户时期医籍，宇津木昆台著---译者注）中记载有宇津木昆台（1779-1848，日本江户时期医家---译者注）使用该方治疗子宫下垂症，我从这里得到启发，应用到该患者身上。
另外，对于肢冷证，出现遇冷则腹胀腹痛时，有时也用该方剂。关于这一点，请阅读该方加吴茱萸、生姜的当归四逆加吴茱萸生姜汤条文。
50、 严重肩凝
患者为三十岁妇人，未婚。体瘦，肤色偏白。
主诉肩部强凝，特别是右侧严重，连写一封信都困难。其他症状，有头沉重，头晕，食欲差，睡眠不好，尿频，大便一天一次，手足凉，脉细。月经多错后。
对于该患者最初投予半夏厚朴汤治疗，头晕减轻，睡眠好转，也有了食欲，但肩强凝无改善，并且手足凉的症状反而有些加重。考虑到这些情况，便投予了当归四逆加吴茱萸生姜汤。
患者服药七天时来诊，说这次的药物把肩凝彻底地去除了，手脚也转温，感觉很好。续服一个月左右，完全治愈了。
51、 冻伤
患者为三十六岁妇人，身体偏瘦，个子不高。结婚已十余年，一次也没有怀孕。
其丈夫是有名的寿司店老板，非常忙，患者也经常在店里帮忙。其主诉是两手的冻伤，每年一到冬天就反复发作，用了多种办法防治，但未见效果。
脉细，手足凉，月经量少，大便一天一次。
我投予当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗，服药四天后，患处的发红肿胀减轻，服药十二天，患处残留了一些瘢痕而痊愈了。
对于苦于冻疮的患者，在每年的十月到十一月期间天气转寒前，使服用三周左右的当归四逆加吴茱萸生姜汤，多半可以防止冻疮的发生，即使发生也会是一个轻症的过程。
另外，外用紫云膏涂患处，也有助于冻疮的预防和治疗。
52、 肢冷证而腹痛的患者
患者为十九岁男性，某手工艺店的匠人，每天坐在地板上工作。
主诉腹痛。脚发冷时，腹部就发胀而疼痛。这时如果泡个热水澡，腹痛会暂时消失。大便一天一次，食欲差。
患者的脸色好像很冷的样子，脉沉细，腹部膨满。
我先后给予大建中汤、人参汤、附子梗米汤等治疗，均未见效。后投予桂枝加附子汤，症状略见轻快，当投予当归四逆加吴茱萸生姜汤后，得到了显著疗效，服用该药三周，完全治愈。
53、 鼻炎
患者是二十八岁的妇人，主诉是出大量水样鼻涕，伴耳鸣和头沉重，脉细，手足非常冷。
我投予当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗，服药四周后，鼻涕便止住，头沉重和手足冷感也消失了，继续服药，半年后中止。停药后又出现从腰至足的重度冷痛，便又给予前方治疗，腰足转暖，疼痛也消散了。
（待续）
朔 本 岐 黄
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正 源 国 医
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一 针 一 药
备注“腹诊”
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