王宁元《汉方诊疗三十年》精读（七）
《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著 王宁元译
《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更显大家之风范，令人高山仰止。
（语音对应的文字在正文）
麻黄汤 葛根汤
54、苦于患感冒辄鼻塞不通的少年
患者为十岁的少年，患有慢性鼻炎，一感冒就出现鼻塞，甚至必须用嘴来保持呼吸，到了夜间鼻塞更加严重，并影响睡眠。
另外有头痛，有时恶寒，脉浮而有力，无咳嗽。我以上述症状为治疗目标，投予了麻黄汤。服用麻黄汤十几分钟后，鼻塞症状就消失了。往常要拖很长时间的感冒，这次服药三天便好了。
麻黄汤与桂枝汤、葛根汤均为感冒初期常用方剂。麻黄汤治疗感冒，宜用于脉浮而有力者，以恶寒，发热，有时头痛或身体骨节痛，或咳嗽，或鼻塞为应用指征。此时，如果有自然汗出倾向者，不用麻黄汤，宜用桂枝汤或桂枝二麻黄一汤。
按照汉方医学古典的记述，麻黄汤用于表实发热，桂枝汤用于表虚发热。所以，体质虚弱的人感冒时，易表现为桂枝汤证和桂枝二麻黄一汤证。健壮的人患感冒时，易引起麻黄汤证。虚弱的人和婴幼儿服用麻黄汤，有时可致发汗过度，出现倦怠乏力以及虚脱。
有人服用麻黄汤和葛根汤后会出现失眠的情况，原因在麻黄。另外，有人久服后会引起食欲下降。有发热症状时，服用麻黄汤和葛根汤，有时会出现发汗热退，也有尿量增加而热退。如果用麻黄汤发汗后，仍残留恶寒和发热，则宜用桂枝汤。
55、从感冒转为中耳炎的患者
对于中耳炎，有些可用葛根汤，有时应用柴胡剂，也有宜选用苓桂五味甘草汤者。但在急性期的初期，适用于葛根汤者为多。
柳家的儿子，二岁，感冒后患中耳炎，在耳鼻喉科看病，经邻人的介绍来诊。
主诉左耳流脓，余无明显症状。大小便无异常变化，食欲也好。于是投予葛根汤治疗，服药的第三天，流脓便止住了，三周后痊愈。
56、主诉腰痛的健壮男性
葛根汤对神经痛和风湿性关节炎有效，这样的验案很多。
患者是一位体格健壮的三十八岁男性，主诉从数月前开始腰痛，虽然用了诸如注射治疗等方法，但未感觉到轻快。
一九三三年六月五日初诊，脉浮，有力，全身肌肉呈紧张状态。腰痛并不因按压而加剧，屈伸时感觉撑胀样疼痛，脊椎无异常。
在《伤寒论》中对于项背强使用葛根汤，我考虑腰也是背的一部分，于是把腰痛看作是项背强证之一，投予葛根汤治疗。服药数日后，疼痛完全消除了，病人非常感谢。后来该患者陆续介绍来了神经痛、关节炎、脊椎结核等10余名患者，但其中的大多数并未取得理想的疗效。该患者有效的原因，应该是其脉浮而有力，肌肉呈紧张状态。如果是脉微弱，肌肉松弛的话，使用葛根汤不会有效，甚至有加重病情的可能性。
老人等的慢性腰痛比起葛根汤证来，肾气丸证更多见。
最近，我自己亲身经历了腰痛症。并不记得有过度劳累，腰却疼了起来。我以为过二三天就会好，便没作处理。没想到疼痛渐渐加重，甚至到了影响日常活动的程度。于是便制作肾气丸服用。用药二三天，未见效果。感觉好像不是肾气丸证。腰痛的同时，有全身倦怠、肩凝。有些类似感冒的症状，诊脉为浮而有力。根据这些证候，也许宜用葛根汤吧。于是服用葛根汤一次，身体即变得很轻松，服药一天后，腰痛也就好了。
57、张口困难的患者
三十六岁妇人，个子和胖瘦均中等。约从五个月前开始，出现口张不开的症状，使用多种方法治疗均未见好转而来诊。即使勉强张口，因左侧颌关节发硬，疼痛得不能活动，好不容易才张口到能伸进一根手指的程度。脉诊和腹诊均未见异常。从《金匮要略》痉湿暍病篇中“口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”一条得到启发，使用了葛根汤。葛根汤缓解肌肉紧张的作用广为所知，因此多用于治疗肩凝和腰痛，另外对于破伤风的痉挛也有缓解作用。考虑到这些情况，给予了葛根汤十日药量。于是出现了不可思议的效果，上述药物服完复诊时，已经能张口到八成的程度。继续服药至一个月余，便痊愈了。
58、颜面神经麻痹
三十六岁妇人，十天前突然患颜面神经麻痹，左眼不能闭合，口角歪斜，心情沉重。
脉浮大，颈部强硬。其他未见异常。
投予葛根汤。服用五天后，病情好转了九成，继服该方五天而愈。
59、急性关节炎
患者为一体瘦、肤色白的妇人，一九五一年十一月十五日，以下腹部膨满和腹痛来诊。脉沉小。腹诊，下腹部轻度膨满，从脐右侧到右腹股沟部感觉牵拉样疼痛，并有压痛。伴有腰痛，大便一天一次，尿频。体质偏寒性，遇冷则上述症状加重。月经不调，经期或提前或错后。有时月经期超过半个月。仔细询问时，得知患有子宫下垂症，早上尚好，下午则出现子宫下垂，宫体脱垂到阴道口。
我投予当归四逆汤治疗，服药后，下腹部膨满消除，腹痛和腰痛也减轻。并且十二月十九日来诊时，子宫下垂的病情也有好转，傍晚疲惫时也没有再发生宫体脱垂到阴道口的情况了。第二年的四月，陪同上小学的三女儿参加学习旅行，虽然长途旅行感觉很疲劳，但并无任何病情的反复。
六月因妊娠而接受人工流产手术。术后觉右下腹疼痛，带下多。又服用前方，症状好转，其后的一段时间未来诊。
大约一年后的一九五三年五月二十五日，患者又来诊求药，诉因再次妊娠而于七天前接受人工流产手术，术后觉右下腹疼痛和腰痛，并有便秘。于是再投予前方，服用十五天左右，腹痛和腰痛便好转了。
在《伤寒论》中，当归四逆汤用于手足冷、脉小几乎触及不到之证。《古训医传》（日本江户时期医籍，宇津木昆台著---译者注）中记载有宇津木昆台（1779-1848，日本江户时期医家---译者注）使用该方治疗子宫下垂症，我从这里得到启发，应用到该患者身上。
另外，对于肢冷证，出现遇冷则腹胀腹痛时，有时也用该方剂。关于这一点，请阅读该方加吴茱萸、生姜的当归四逆加吴茱萸生姜汤条文。
60、并发荨麻疹的前额窦化脓症患者
二十七岁公司职员，约一年前开始，出现头重、鼻塞等症状，并自觉有鼻涕流向喉咙。在某大学附属医院就诊，被诊为前额窦化脓症，告知必须手术治疗。约十个月前，又出现了荨麻疹。
脉浮大，腹诊触得脐旁皮下铅笔芯样硬物，并且用指尖压迫时有疼痛感。这是葛根汤的腹证。据此，投予了葛根汤加辛夷朴摗（即槲皮，日本有以樱树皮代之者---译者注）各三克治疗。加朴摗是因为在《腹证奇览翼》（日本江户时期医著，和久田叔虎著---译者注）中有一个桂枝汤加土骨皮（朴摗）的处方。从该方得到启发，将朴摗制成精细的饮片，来促进排脓，兼治荨麻疹。
这样，患者服药一个月时，写来了下面一封信：
前些天（10月16日）承蒙您诊治，非常感谢。病情在逐日减轻，昨天和今天颇为爽快，工作效率也提高了，在此谨表谢意。感觉到如果再服用一段时间就会痊愈的，知道会给您添麻烦，但还是请您再给我寄些药来。
现将服药开始至今的过程整理如下。
10月20日：服药开始，一日三次。
10月21日：轻微腹泻。
10月25日：脚踝（和袜子的橡皮筋部分接触部位）和腹部（和皮带接触部位）的瘙痒消失。
10月27日：口中向下流的脓减少。
10月30日：鼻涕轻微增多。
11月02日：饮酒但并没有像以前那样头痛。
11月04日：傍晚，从背至臀部整个后面出荨麻疹，是发病以来最为严重的一次。第二天早上褪去。
11月05日：又出荨麻疹，与昨天相同，但程度略轻。第二天早上褪去。
11月18日：发觉鼻子外观出现变化。与服药前的照片仔细对比，发现鼻根稍下部位的肿胀减轻了。
现在的情况
（一） 头重的感觉消失了。
（二） 口中向下流脓已很少。
（三） 鼻涕比服药前流出增多。以前鼻涕不断地被咽下，擤出的少。
（四） 喉咙舒服了些，但还是有痰卡在里面的感觉，有时发声困难。
病情如以上所述，请给予与上次同样的药物。于是，寄送一个月的药物。
12月18日，又来信如下：
第二次服药的经过如下。
• 渐渐地咽喉部的感觉变得爽快了。
• 也许是有些感冒，感觉头痛。但不是服药前那种钝性、沉重和有时麻木的头痛。有些晨起后睡眠不足的感觉。
• 从来不喜欢吃甜食，偶尔吃一次，会觉得胃里有异样感。但是最近感觉到甜食的美味了，当然即使这样也不是大量吃。
• 疲劳感消失了。以前每天都服用营养剂，但一回到家就精疲力竭，最近没有服用任何营养剂，但疲劳感却没有了。
• 荨麻疹自上次后再也没出过。
61、急性扁桃体炎
对于扁桃体炎引起的咽痛，医界前辈经常使用葛根汤加桔梗石膏。我曾经用过葛根加
半夏汤。
十一岁女孩，从前天开始出现咽下时咽痛。食欲和大小便无异常，微热，有轻微咳嗽，扁桃体发红。
服用葛根加半夏汤三天完全治愈。
当时犹豫过使用葛根汤还是半夏汤，最后取葛根汤和半夏汤合方的意思，用了葛根加半
夏汤。半夏汤由半夏、桂枝和甘草三味药物组成，《伤寒论》中用于少阴病咽中痛时。
无发热，咽痛为主时，宜用半夏汤。
62、葛根汤心得
葛根汤虽然一般被认为是治疗感冒的方剂，但对感冒以外的疾病也广为使用。
葛根汤的使用指征为从颈部至背部强硬感。即使患感冒，如果没有这种症状，也不用葛根汤。如果有这种症状，又有头痛、恶寒和发热，脉浮而有力，无自然汗出时，宜用葛根汤。
古人对于如破伤风样症状使用葛根汤。另外还在大肠炎和痢疾初期使用，此时的症状为伴有恶寒的发热和里急后重的腹泻，脉浮数（频数）而有力。如果脉弱，宜用桂枝加芍药汤。如果用葛根汤发汗，病情会一下子变得轻快。如果仍继续有腹痛、腹泻，可用黄芩汤、大柴胡汤、芍药汤等。
除此之外，葛根汤还可用于湿疹、疖、神经痛、结膜炎、肩凝等。
村井琴山（1733-1815，日本江户时期医家---译者注）说，江户时代人所说的“横抚症”，是指小儿伸舌于口外，舔口唇四周的状态，用葛根汤有良效。我从这里得到启发，曾试用于该病，约三周时间便痊愈了。
（待续）
王宁元博士《伤寒派腹诊》开课通知
上课时间：
2019年9月6-8日
上课地点：
河南郑州市
学习费用：
3800元（复训半价）
报名咨询：
林老师
课程表
（课程安排以实际授课为准）
朔 本 岐 黄
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正 源 国 医
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一 针 一 药
备注“腹诊”
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