益生菌、蒙脱石在儿童急性腹泻中的应用浅析
转自公众号：医信妇儿频道
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编译 / 蔡松华
审校 / 李惠雯（广州市妇女儿童医疗中心）
▼前言
腹泻定义为多因素导致的大便性状改变（稀水便、黏液血丝便等）或次数增多（每天超过3次）。急性腹泻可导致脱水，慢性腹泻可引起消化吸收障碍、营养不良、生长发育落后及免疫力低下等。腹泻病是5岁以下儿童发病和死亡的主要原因之一，据WHO公报称，每年有近200万儿童死于腹泻病。
▼病因
小儿急性腹泻最常见的原因是病毒感染，其次是细菌感染，寄生虫感染多发生在卫生条件差的地区，真菌感染则多见于抵抗力低下的儿童中。此外，非感染性因素（喂养不当、其他疾病导致的胃肠功能紊乱、过敏、食物不耐受）及抗生素相关性腹泻也较常见。
病毒感染：儿童腹泻的主要原因，轮状病毒性肠炎常发生于秋冬季。主要表现包括发热（体温高于38℃），呕吐（多先于腹泻出现或同时出现）、排水样便或蛋花汤样便，往往可造成脱水。
细菌感染：与不洁饮食有关，夏季多见。主要表现为发热（体温高于39℃，细菌性痢疾常可引起高热惊厥），呕吐，大便中常带血丝及粘液（如为水样便需与病毒感染相鉴别），腹痛，里急后重（排便不尽感）。
寄生虫感染：同细菌感染一样易出现在饮水卫生条件较差的地方，在发达国家较少见。秋季多发，夏季次之。主要表现与细菌感染相似，常可持续数周至数月。
抗生素相关性腹泻：与使用抗生素有关，腹泻通常是温和的，通常不会引起脱水。在大多数情况下，停用抗生素可缓解病情，饮食习惯不需要改变。若病情较重（发热、脱水、大便带血或伪膜），应该立刻停用抗生素并告诉医护人员。
▼益生菌
美国儿科学会在一篇关于益生菌和益生元在儿童感染性腹泻中的应用指南中指出：
发达国家的健康儿童中进行的RCT表明益生菌在急性感染性腹泻患儿中有良好的治疗作用。2006年Szymanski等人进行的一项随机、双盲、安慰剂对照试验中，鼠李糖乳杆菌给药组能够显著缩短急性轮状病毒肠炎的持续时间（平均缩短了40小时）。
其他meta分析及Cochrane 综述的结果（Szajewska H等人2006年对益生菌RCT研究的综述、Allen SJ等人2004年的Cochrane综述）也显示了益生菌治疗小儿急性感染性腹泻的效益。这些研究数据表明，益生菌可减少腹泻便的次数，并将腹泻的持续时间缩短约1天。
鼠李糖乳杆菌是迄今为止报道的最有效的益生菌，同时当剂量大于1010个菌落形成单位时具有剂量依赖性。在腹泻早期给予益生菌的效果较好，且在继发于病毒感染的水样泻而其他方面健康的婴幼儿中最为有效，辅助治疗细菌感染性腹泻。关于在儿童中使用益生菌治疗抗生素相关性腹泻的效果，缺乏相关研究证据，故治疗过程中应权衡两者的利弊。
中国儿童急性感染性腹泻指南中对于益生菌的使用建议如下（基于下列研究：2007年Canani RB等人的益生菌治疗儿童急性腹泻的RCT研究、2007年Szajewska H等人的布拉氏酵母菌治疗儿童急性腹泻的RCT研究、2009年贺松等人针对国内双歧杆菌制剂预防小儿继发性腹泻的meta分析）：
部分益生菌在儿童急性感染性腹泻的治疗中效果明显，特别是病毒感染所致的水样泻（Grade A）；在疾病早期运用疗效更显著（Grade B）；单独应用对侵袭性细菌感染导致的腹泻无明显疗效（Grade A），对儿童抗生素相关性腹泻有效（Grade D）。
布拉氏酵母菌能缩短儿童急性感染性腹泻病程，减少患儿住院时间（Grade A）；
鼠李糖乳杆菌治疗急性水样腹泻缩短病程（Grade A）；
其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌)治疗急性腹泻可缩短病程(Grade B);每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关(Grade B)；
双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程(Grade C)；治疗院内感染性腹泻有效(Grade C)；
酪酸杆菌治疗急性腹泻可能有效(Grade D)。
因此指南推荐益生菌用于早期治疗急性病毒性腹泻，而对侵袭性细菌感染性腹泻则不推荐单独应用。对急性水样腹泻，强烈推荐布拉氏酵母菌和鼠李糖乳杆菌。对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉氏酵母菌。
▼蒙脱石
2006年Szajewska H等人报道的一项纳入9个RCT（1238名患儿）的meta分析指出和安慰剂相比，蒙脱石能够显著缩短腹泻病程，合并加权平均差为-22.7h（95% CI: −29.8 to −19.1）。实验组能够显著提高第三天治愈率（RR 1.64, 95% CI: 1.36–1.98），而两组不良反应的发生情况相似。
该meta分析得出的结论为蒙脱石可作为小儿急性胃肠炎补液治疗的辅助用药。由于纳入的研究有其本身的局限性，因此需谨慎解读此meta分析的结果。同时在常规使用蒙脱石前应进行有效的成本效益分析。
另外2009年Dupont C等人在一项蒙脱石和安慰剂的双盲研究指出：与安慰剂组相比，运用蒙脱石能够明显减少急性感染性腹泻患儿的大便量（94.5 +/- 74.4 g/kg vs104.1 +/- 94.2 g/kg, p=0.002），其中对轮状病毒感染的患儿效果最好。
中国儿童急性感染性腹泻指南（依据以下三篇研究：1993年MadkourAA等人关于蒙脱石在儿童急性腹泻中的双盲安慰剂对照临床研究、2009年DupontC等人关于蒙脱石减少急性腹泻大便量的双盲安慰剂对照研究、2006年SzajewskaH等人的meta分析）指出蒙脱石治疗能够有效缩短儿童急性腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治愈率(Grade A)。推荐蒙脱石用于治疗急性感染性腹泻，用法和用量为：小于1岁患儿：3 g/天，分2-3次；大于1岁患儿：3g/次，2-3次/天。
▼乳糖与乳糖酶
2013年MacGillivray S等人在其Cochrane 综述中指出，当儿童出现急性腹泻时（尤其是病毒感染），肠道合成的乳糖酶减少，从而不能消化吸收乳糖（母乳及奶粉中的主要成分）。
这篇综述共收集了33个临床研究（涉及2973名急性腹泻的患儿），结果发现相比于食用含有乳糖的乳制品的患儿，食用低乳糖或不含乳糖乳制品的患儿腹泻病程能缩短18小时（MD -17.77, 95% CI -25.32 to-10.21）。同时能提高腹泻治疗的成功率，减少呕吐、脱水及症状加重的发生（RR 0.52, 95% CI 0.39 to 0.68）。
然而，稀释的含乳糖的奶制品并不能缩短腹泻的病程，但能减少不良反应的发生。因此作者推荐对于人工喂养的患儿，换成低乳糖或无乳糖的饮食将使患儿更快从腹泻中恢复，而对于稀释的含乳糖制品还未有统一意见。
此外尚无乳糖酶用于治疗儿童急性腹泻的相关报道。
TIPS：儿童急性感染性腹泻什么情况应该及时送往医院就诊？
（1）发热、大便带血
（2）婴儿拒食超过数小时，频繁呕吐
（3）中度至重度脱水
（4）严重腹痛
（5）神志改变（惊厥、昏睡或反应性降低）
（6）年龄＜6个月，早产儿，有慢性病史或合并症
资料来源
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