宅在家里不运动，寒湿瘀聚易腰痛，这3个方子大有功劳
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本文作者：赵亮 湛江市中医肿瘤研究所所长、广州中医药大学副教授
小 编 导 读
提起腰痛，大多数人都会想到肾虚，如果单纯考虑肾虚，很多时候治疗效果并不理想，这是因为我们忽略了腰痛之标。那么，腰痛之标都有哪些呢？临床如何根据标本虚实选方用药呢？本文为你讲解。
腰痛一病，溯源可至《黄帝内经》，如《素问脉要精微论》指出：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”此论为历代医家论治腰痛所推崇，如《证治汇补腰痛》指出：“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”足见《黄帝内经》对后世中医学影响力巨大。
今之临床，医生遇腰痛则按肾虚论治者十之八九，皆从《黄帝内经》之论，然其效果或慢或不理想，何也？
笔者平素爱好读书，勤于思考，临证不喜欢墨守成规，遇腰痛患者常详审其病机。中医常谓：正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。就腰痛而言，虽有寒湿、瘀血、湿热之异，然究其原因则必以肾虚为前提。从标本理论而言，肾虚实为腰痛之本，寒湿、瘀血、湿热则为腰痛之标，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，痛甚当先以治标为主，以快速缓解其腰痛症状，而后补肾以固其本，防止复发。今之不少医生，临证常不分标本虚实，一概以肾虚论治，不辨寒湿、瘀血、湿热之异。
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病机要点 肾虚为本，寒湿、瘀血、湿热为标。
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辨证要点 首辨新久，新发多实，久病多虚多瘀；次辨虚实，虚则在肾，实则在邪。
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治疗原则 急则治其标，缓则治其本。 4
常见证治 （1）肾虚腰痛选方济生肾气丸。诸多医生认为，肾虚腰痛当选八味肾气丸，而笔者之所以不选八味肾气丸的原因在于今之患者多以阳虚寒湿为主，寒湿从水性而趋下，逼人体阳气浮越于上，这就是大家常说的“虚不受补”，济生肾气丸是在八味肾气丸的基础上加入了盐车前子和怀牛膝，此二药引火下行，正合上热下寒之机理，适合久服且不易上火。
（2）寒湿腰痛选方甘姜苓术汤（又名肾着汤）。甘姜苓术汤始见于《金匮要略》，因其为肾着病之主方，故又名肾着汤。何谓肾着？《皇汉医学》曰：“肾位夹脐左右，故肾以下病，名肾着，记其位也。”说明肾着病位不在肾而在腰，其理已明。《金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”可见肾着病主要表现为“身体重，腰中冷”，此为寒湿痹着腰部所致，当选甘姜苓术汤治之。
（3）湿热腰痛选方猪苓汤。猪苓汤被诸多大家列为尿路感染之专方，故猪苓汤所治腰痛常伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
（4）瘀血腰痛常为寒湿腰痛和肾虚腰痛之并发，治疗上笔者常在济生肾气丸和甘姜苓术汤基础上加入当归、延胡索、桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀药物，效果显著。
【 验 案 赏 析 】
朱某，男，47岁，2017年9月9日初诊。
主诉：腰痛10余天。
病史：患者10余天前因负重突然出现腰痛，不能转侧，不能屈伸，家人将其送至当地某三甲医院查CT提示腰椎间盘突出，遂在医院骨科住院治疗，予甘露醇、地塞米松、中药外敷内服、推拿牵引等治疗10余天，患者仍疼痛难忍，持续卧床，难以翻身，医生建议到上级医院行椎间盘手术治疗，患者家属暂不同意，经朋友介绍，邀请笔者前去会诊。刻下症：精神疲倦，表情痛苦，面色无华，腰痛腰重，腰部发凉，夜间尤甚，不能转侧，难以屈伸，持续卧床，口干不欲饮，无口苦，小便正常，大便时因腰痛无法用力，每两三天用一次开塞露。舌淡，边有齿痕，苔白腻略水滑，脉沉细无力。
辅助检查：CT提示腰椎间盘突出。
辨证：少阴、太阴合病。
治则：温阳散寒，活血利水。
方药：甘姜苓术汤合当归芍药散加味。
制附子15g，茯苓30g，当归20g，盐泽泻30g，白术20g，干姜20g，川芎20g，怀牛膝50g，川续断20g，杜仲15g，白芍20g，炙甘草20g。
3剂，每日1剂，水煎服，1日之内当茶慢慢饮。
二诊：患者3剂中药服完已可下床活动。效不更方，守方继服10剂。
三诊：10剂服完后，患者腰痛诸症基本消失，偶有酸软无力，复查腰部CT未见明显异常。患者甚为欢喜，为巩固其疗效，予济生肾气丸口服，每晚睡前服1次，忌劳累及负重。
按：患者腰痛腰重，腰部发凉正合太阴病甘姜苓术汤方证，痛处固定不移，虽为寒湿积聚，亦有血行瘀滞；患者腰痛，夜间甚，口干不欲饮，舌淡，边有齿痕，苔白腻略水滑，脉沉细无力，为少阴、太阴合病夹水饮为患。故处以甘姜苓术汤合当归芍药散加制附子、怀牛膝等治疗，取效甚捷。寒湿腰痛的后期巩固，笔者之所以选用济生肾气丸，乃如清代医家周杨俊所说：“肾着之病，肾气本衰，故水火俱虚，而后湿气得以着之。”
【作 者 心 得 】
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腰痛腰酸软，必用“腰三联” 根据本人临证经验，腰痛患者宜加怀牛膝、杜仲、川续断三味药，以加强祛风湿、强腰膝之功。笔者把这三味药取名“腰三联”，大家不妨临证验之。
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腰痛康复后，巩固宜济生 中医学认为，邪之所凑，其气必虚。因此，腰痛之病，肾虚为其本，邪气为其标，标证解除以后，固本一定要补肾。济生肾气丸是在八味肾气丸的基础上加入盐车前子和怀牛膝而成，适合久服且不易上火。
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腰痛久不愈，虚瘀要注意 临证若遇腰痛久治不愈者，一定要考虑到“久病必虚，久病必瘀”。故而，在治疗标证的同时加入补肾、活血之药物可明显提高治疗效果。
劳动最光荣本文作者简介
赵亮， 中西医结合副主任医师、广州中医药大学副教授，目前担任：湛江市中医肿瘤研究所所长、广东省名中医传承工作室负责人。湛江首届好医生，全国首届“经方之星”，广东省健康科普专家、广东省中医药文化科普巡讲专家、世界中医药学会联合会亚健康分会常务理事、世界中医药学会联合会古代经典名方“经方温化”学术团队带头人。
【来源：悦读中医，作者：赵亮】
