【新冠医案】中医药治疗合并免疫抑制新型冠状病毒肺炎患者

#以案说医

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

【基本资料】

黄某，女，41岁。既往有系统性红斑狼疮、糖尿病病史，长期服用激素。

01 【发病过程】

患者2020年2月8日开始自觉出现发热，体温高至39.6℃，少许咳嗽，伴咽痛、乏力，未重视。症状未改善，遂于2月17日前往当地医院就诊，胸部CT提示“双肺磨玻璃样改变，考虑病毒性肺炎”，新型冠状病毒核酸检测结果未知，予头孢类抗菌素及抗病毒治疗。2月18日起未再发热。2月29日收治雷神山医院。入院查体：体温36.7℃，脉搏112次/min，呼吸20次/min，血压157/107mmhg，血氧饱和度98%。入院完善相关检查，血常规示白细胞计数11.98109/L，中性粒细胞百分比90.6%，淋巴细胞百分比6.8%，淋巴细胞绝对值0.81109/L；新型冠状病毒抗体检测阳性；胸部CT提示双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影及条索状密度增高影，以胸膜下为著，双肺多发异常，考虑病毒性肺炎（图2-7-17）。
西医诊断：新型冠状病毒肺炎。治疗上，给予鼻导管低流量（3L/min）吸氧，配合氢氧气雾化机雾化，药物维持予甲泼尼龙片(12mg，1次/d，口服)抑制免疫，骨化三醇、碳酸钙D3片（钙尔奇）预防骨质疏松，胰岛素控制血糖。

图2-7-17 2020年2月29日胸部CT

02 【首诊证候】

患者神清，精神疲倦，肢体乏力，面部、肢体可见多发红斑，伴瘙痒，偶有咳嗽，无咳痰，心慌，无发热恶寒、气促、胸闷、胸痛、腹痛等不适，纳欠佳，眠一般，小便色黄，大便偏硬。自诉半年来体重下降十余斤。头发稀疏，面部、左上肢、双下肢均可见多发红斑（图2-7-18），下肢散见皮下瘀血，四肢末端肤温偏热，腹部稍膨隆，腹软，无明显胀满或压痛。舌淡暗，舌底瘀络，苔腻微黄（图2-7-19），脉弦细数。
图2-7-18 面部红斑

图2-7-19首诊舌象
03 【辨证论治】

病机诊断：疫毒闭肺。治则治法：宣肺祛邪，通腑泄热。
处方：麻杏石甘汤合大柴胡汤加减。麻黄8g，石膏30g，生薏苡仁30g，苍术15g，葶苈子15g，葛根20g，淡豆豉15g，藿香15g，桃仁10g，北杏仁10g，神曲15g，柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g。服法：颗粒剂冲服，早晚2次，热水冲服。
04 【随诊过程】

3月1日二诊：患者诉服药后可解大便，先硬后溏，便后舒畅，胃纳较前改善。四末肤温正常，腹软，无明显胀满或压痛；舌淡暗，舌底瘀络，苔腻微黄，脉弦细数。
处理：效不更方，守方续服。

3月5日六诊：患者精神改善，诉服药后大便次数增多、约3～6次，多于凌晨开始解大便、质偏烂，胃纳继续改善，脸面红斑较前消退，瘙痒减轻，无明显咳嗽，心慌改善，睡眠稍差。四末肤温正常，腹软，无明显胀满或压痛；舌淡暗，舌底瘀络，舌苔转白，脉弦细。
处理：考虑患者凌晨大便次数多，考虑存在脾肾亏虚，在前方基础上，去麻杏石甘汤，加用四逆汤以扶正温阳。
处方：柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g，制附片10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g，五爪龙20g，陈皮5g，藿香10g。
服法：颗粒剂冲服，早晚2次，热水冲服。

3月8日九诊：患者神清，精神佳，自觉肢体有力，面部、肢体红斑较前消退，无明显咳嗽，无咳痰，无心慌，无发热恶寒、气促、胸闷、胸痛、腹痛等不适，纳眠可，小便调，大便2～3次/d、质偏软。四末肤温正常，腹软，无明显胀满或压痛；舌淡暗，舌底瘀络改善，苔微腻（图2-7-20），脉弦细。
处理：效不更方，续服前方。
复查：血常规示白细胞计数8.74109/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比13.8%，淋巴细胞绝对值1.21109/L；胸部CT平扫示双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影及条索状密度增高影，与前片相比，双肺病变较前稍吸收（图2-7-21）。

图2-7-20 九诊舌象

图2-7-21 2020年3月8日CT

05 【按语】

（1）证候特点：本案例患者为中年女性，既往有系统性红斑狼疮、糖尿病，长期服用激素抑制免疫，发病早期有高热，后期虽热退，但肺部病灶吸收缓慢。临证见精神疲倦，肢体乏力，面部、肢体可见多发红斑，伴瘙痒，偶有咳嗽，心慌，纳欠佳，大便困难、偏硬，舌淡暗，舌底瘀络，苔腻微黄，脉弦细数。

（2）病机分析：患者合并糖尿病和自身免疫性疾病，长期服用激素，呈免疫抑制状态，易掩盖病情，故患者虽无发热，但肺部病灶仍迁延难愈。加上激素为燥热之品，表现为一派湿热瘀阻之象。肺与大肠相表里，故见大便困难、纳欠佳、腹部膨隆、苔腻微黄等腑气不通、中焦运化失司之象；肺主皮毛，湿毒滞留于皮肤则可见面部、肢体多发红斑；“诸痛痒疮，皆属于心”，故湿毒凌心可见心慌之象；久病多瘀，故见皮下散在瘀斑、舌暗、舌底瘀络。故辨证为疫毒闭肺，与大肠和心相关。

（3）治疗思路：本案例主要病机为疫毒闭肺，表现为湿热瘀阻，病位在肺，与大肠和心相关。《黄帝内经》指出“开鬼门，洁净腑”“去宛陈莝”，使邪有出路。故治疗上，拟麻杏石甘汤以宣肺祛邪，使邪从表而出。肺与大肠相表里，拟大柴胡汤以清热利湿、通腑泄浊，为“上病下取”之法。前期清热利湿之后，患者皮肤红斑消退、大便通畅。患者因长期服用激素抑制免疫，在邪有出路的基础上，后期需要加强扶正，以增强自身免疫力，故加用四逆汤温阳扶正。
（本案编写：秦新东）

【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】