名家怎样写医案？张耀卿医案二则

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

张耀卿辨治咳喘二则

张耀卿简介

张耀卿，号澹庐主人，世居春申，生于1907年，卒于1973年。1929年毕业于丁甘仁创办的上海中医专门学校，旋即悬壶于沪上，内、妇、儿科兼擅，颇有医名。新中国成立之初，任北站区第三联合诊所所长。1956年加入中国共产党，同年进入北站医院，任中医科主任。1960年任闸北区中心医院中医科主任，兼任上海中医学院（现上海中医药大学）医史教研室主任、顾问，华东医院、上海市血吸虫病防治所顾问。1960年以其业绩卓尔不群，曾被评为全国劳动模范，出席全国文教群英会。

张耀卿先生热心教育事业，带教中医，颇有心得，为上海、青海、湖北、江西等地培养了大批中医人才，《文汇报》曾介绍其带教经验及对中医教育负责的精神；生平笃好收藏，搜罗、收藏的中医典籍，不乏善本、孤本，被国家图书馆列入藏书目录；著有《内科临证录》和《中医诊疗袖珍手册》。《张耀卿内科验案》为《内科临证录》中“张耀卿遗著”内容。

1咳喘(支气管扩张)

吴某，男，36岁，医生。1960年11月13日因咳嗽、咯血一月余而入院。同月22日出院。住院号：7848。

患者于1946年开始有咳嗽、气喘、咯血史。1957年在某医院，诊断为右上左下肺支气管扩张，经手术切除右肺上叶，术后情况较好，但仍经常咯血。本次发病于一月前，开始有感冒现象，头痛、关节痛、咳嗽，未发热，曾来院门诊无效。于本月五日痰中带血，一天约十数口，鲜红色，伴左上及右下胸部疼痛，呼吸咳嗽疼痛加剧。食欲及大小便均正常。入院后诊断为支气管扩张。服药二帖后咳嗽气喘均见减轻，痰血亦止。服药七帖后症状好转出院。

初诊时间：1960年11月14日

主诉：近来神疲乏力，咳则气喘，甚则痰中带红。
病史：肺损咯血有年。
症状及体征：患者舌不红绛、苔薄净而滑润，脉来沉软，此肺气虚弱，肾亦亏矣。
治法：今拟仿李东垣先生“肺肾两亏者，以扶养脾胃为主”之意。方从四君、参蛤化裁。取四君子扶养脾胃以生金，参蛤粉摄纳肾气以定喘。
处方：潞党参三钱，炒於术一钱五分，清炙草一钱，怀山药一两 ，抱茯神四钱，北五味七分，蛤蚧粉五分(分二次冲)，共二帖。

【二诊】11月16日

诊断：前投培土生金、摄纳肾气之剂，肺气渐得清宁，肾气渐归窟宅。咳喘气急较平，痰红亦止。苔脉如前。拟原师乘胜前进。治法：原方，五帖。

【三诊】11月21日

症状及体征：咳喘渐止，痰红早除。神疲肢软，血去正伤所致。舌苔薄净，脉象沉软。治法：投剂获效，仍守原法。处方：潞党参三钱 ，南沙参四钱 ，炒於术一钱五分 ，清炙草一钱五分 ，怀山药一两，炙远志一钱五分，北五味五分，蛤蚧粉五分(分二次冲)，五帖(带回)。

按语
此例咳喘痰红之证，屡经养血滋阴、甘凉肃降诸法，鲜有效果。究其原委，盖咯血之轻者，阴虚居多，然肺病日久，上源告竭，金水不能相生，加以子盗母气，往往累及脾肾。奈医者忽略详细，从常行事，殊不知常中有变焉。本案脉象沉软，面色㿠白，神疲乏力，舌不红绛，苔薄净而滑润，显系气阴两虚之证。故以培土生金、摄纳肾气之法治之，二剂即见效果，七剂而诸证屏退，不治咳喘而咳喘自平。诚《素问•咳论》所云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

《素问•经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”若脾土强健，自能化生精微，上输于肺，肺金得养，行其清肃之令，何病之有。盖脾失升运之职，中虚饮聚，液变为痰，渍之于肺，为咳为喘，此病之所由生也。治咳喘久病，取培土生金之法，其义即在于此。

2咳喘(哮喘性支气管炎、肺气肿)

戎某，女，50岁，工人。1960年9月6日因咳嗽、气喘数天入院，同月12日出院。住院号：5770。

有慢性咳嗽史六年，在疲劳或受寒后即引起气喘，喘时喉中有声。初起多在冬天发作，嗣后一年四季均有零星发作，每年有一两次较严重的发作。痰多，为白色黏液，无心悸。气喘发作时服麻黄素能缓解。近数日来，又咳嗽，伴有轻度气喘。入院体检：体温37.5℃，心脏听诊无异常，两肺叩诊高清音，呼吸音普遍降低。白细胞计数3900/立方毫米，中性72%，淋巴22%，大单核2%，嗜酸性4%。诊断为：哮喘性支气管炎、肺气肿。服药一帖后，气喘即见好转，五天后，病情稳定出院。

【初诊】1960年9月7日

辨证施治：痰之标在肺，痰之本在脾。脾虚津不化气，酿湿成痰，渍之于肺，为咳为喘。咳喘有年，脾伤及肾，以致肾气不纳，肺气不降，遇劳逢冷则发。舌尖微红、中后白腻，脉来濡而微数。濡乃痰湿内阻之现象，数是气阳不足之形证。
治法：今拟化中焦之痰湿，以和胃气。俾得正气充盛，则气液畅通，庶无聚湿成痰之虑也。
方药：川桂枝一钱，炒白芍三钱，仙半夏三钱，陈广皮一钱五分，朱茯神四钱，五味子一钱(研)，淡干姜一钱，一帖。

【二诊】9月8日

主诉：昨晚气喘较平，小溲频数而清长。辨证施治：此肾阳失鼓舞之机宜，以致气化不及州都，膀胱约束无权。今拟原方加入固涩之品。
处方：原方加菟丝饼，剪芡实，山萸肉各四钱，共四帖。

【三诊】9月12日

症状及体征：咳嗽气喘已平，小溲频数亦瘥，肺气渐得下降，肾气渐能摄纳，膀胱气化渐复其职。舌苔薄腻，脉濡软。
治法：再以桂枝、二陈温养肺胃而纳肾气。
处方：川桂枝一钱，炒白芍三钱，仙半夏一钱五分，陈广皮一钱五分，五味子七分，淡干姜七分，怀山药四钱，菟丝饼四钱，山萸肉三钱，四帖(带回)。

按语
咳喘一证，关乎肺、脾、肾三脏。以肺主一身之气，司肃降之职；脾为气血生化之本，有健运消磨之能；肾为元气之根，又主一身之水故尔。亦有寒热、虚实之辨，然总不离风、痰。实证多因于风，以风邪外乘皮毛，内应于肺，肺气郁塞不宣，致有咳喘之作。由于风寒者，痰多稀白，有鼻塞声重等症，舌质不红、苔多薄白，脉浮紧；因乎风热者，痰多黏稠，或见稠黄，有口干、咽疼等症，舌质红、苔薄黄或薄白而燥。虚证多由乎痰，有脾虚、肾虚之辨。脾虚者，因水谷精微不归正化，酿湿成痰，痰饮射肺，肺失清肃之用而为咳喘，多见肺脾两虚之候：痰多如沫，动则气喘，大便溏薄，舌胖、苔白滑，脉濡滑；肾虚者，水泛为痰而为嗽，气不摄纳而为喘，多有肺肾两虚之证：痰多清稀而味觉咸，动则气促，小便清长，面浮足肿。舌多胖嫩、苔多薄滑，脉沉细。

是案咳喘有年，遇劳逢寒辄发，小溲频数而清长，脉濡数，皆系脾肾气阳不足之明征，故以温运脾胃、纳气归肾之法治之。

【来源：人卫中医，本文选自《张耀卿内科验案》，人民卫生出版社，作者：张景仙，蒋见复】