盗汗、脂肪肝病案一例

前段时间在公众号发表了一篇关于阴虚阳虚的文章，特别是肾精气阴阳系列，很多网友表示刷新了三观，其中有一个微友看了之后进行了自我比照，认为自己是肾阴虚。然后拿着懒兔子的一篇文章，主要讲汗出主要因为营气有郁热的，然后想向我讨教吃什么中成药好一些。

稍微看了一下懒兔子那篇文章，讲的是营卫之气的相互关系，这个理论是我们解释出汗与不出汗的最基础的理论，但是在临床上怎么运用，就各有各的理，各说各的话了。微友说自己晚上盗汗，吃饭汗也大，所以确定就是懒兔子说的那种情况。

我其实也不是非常赞同营卫与出汗的理论，因为这个理论太大了，无法用一个方法概括。其实在《伤寒论》中关于出汗的条文非常之多，只要稍微注意一下，就会发现，营卫不和会导致出汗，典型的就是桂枝汤证；湿气重会导致出汗，典型的就是黄芪防己汤证；阳气郁闭会导致出汗，如柴胡加龙骨牡蛎汤证；内热重也会导致出汗，如白虎汤证；胸中有水气也会导致出汗，如十枣汤证，泻胸汤证；甚至还有因为心阳虚也会出现汗蒸，如桂枝甘草汤证。所以对于出汗，不能一言而定，所以没有正面回答微友的提问。

一个礼拜之后，微友前来就诊，当时把脉说了很多症状，包括有汗出、白带多、腰酸等问题，其实她的出汗是头面出汗，脖子以下不出汗，这就是《伤寒论》所谓的“剂颈而还”，可能大家对于这个症状都不熟悉，其实在临床中经常遇见这种病人。再者，脉象上还有左关脉浮滑的现象，所以当时就断定他就是阳气郁闭的情形，再加上患者本来就有家族性的肝胆疾病，自己也检查出了脂肪肝。

所以第一次，给出的处方是，柴胡桂枝干姜汤，五天：
伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。方十三。
柴胡（半斤）桂枝（三两，去皮）干姜（二两）栝楼根（四两）黄芩（三两）牡蛎（二两，熬）甘草（二两，炙）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。

使用柴胡桂枝干姜汤的要点在于，“伤寒五六日”，所谓的五六日，就是疾病治疗很久了，但是邪气还在，并没有减弱，有的时候出现口渴，出现小便不利，还有头汗出，抓住这几个关键要点，然后以柴胡桂枝干姜汤治之。这个方式临床最常用的方之一，吃药之后，患者感觉很好。吃药的第一晚，睡觉时后脑勺出汗非常多，这是很少出现的，然后就是带下、身痒的情况缓解了很多。吃着药，盗汗的情况还是比较明显，但是口渴的症状缓解很多，吃水量少了，盗汗似乎有所缓解。
第二次诊脉，左关脉微浮，左右寸涩，还有月经不调，因为考虑到用柴胡桂枝干姜汤之后，津液匮乏的现象缓解了很多，所以在出汗上做文章，此时便开了第二个名方，柴胡桂枝汤，五天：
柴胡10克 桂枝10克 红参10克 半夏10克 黄芩10克 甘草15克白芍10克 生姜15克 大枣15克 黄芪10克 葛根10克
本方是在柴胡桂枝汤的基础上加了黄芪，葛根两位药，柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，是临床上经常用来治疗妇科疾病的经方，记得第一次使用是七年前，一个中年妇女因为家庭原因得了情志病，当时的情况是恶风非常明显，情志也不正常，使用了柴胡桂枝汤，效果很明显。
妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。方十。
柴胡（半斤）黄芩（三两）人参（三两）半夏（半升，洗）甘草（三两）生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。方十二。
桂枝（去皮）黄芩（一两半）人参（一两半）甘草（一两，炙）半夏（二合半，洗）芍药（一两半）大枣（六枚，擘）生姜（一两半，切）柴胡（四两）
右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。

柴胡桂枝汤的主要病因，其实就是在病在胸胁之间，因营卫不和导致的出汗，但头汗出，还有明显的情志疾病倾向，而且还有止汗的作用，服用之后，疗效非常明显，第一天就开始减轻，到第四天基本就没有出汗了，盗汗。患者坚持服用了7天，然后才来复诊，复诊时已经看不出有什么不舒服，脉象上也非常健康。

问题一：肝胆问题为什么会出现出汗？

对于出汗的问题，特别是“但头汗出”的情况，一般都是考虑阳气郁闭，因为少阳为枢，枢纽不利，则人体的津液无法正常输布，很多情况下，汗就代表着津液。
另外，开阖枢的理论是将人体比喻成一个屋子，屋子有门，有枢，门有时开，有时不开，而枢则一直在发挥作用，不管是开门还是关门，都需要枢。
肝胆出问题，其实就是枢出了问题，枢出了问题，那么人的一半就废了。比如有的人是上半身出汗，有的人是下半身出汗，还有的人是左半身出汗，有的人是右半身出汗，情况各异，但是主要问题还是枢纽出了问题。

问题二：柴胡桂枝干姜汤服用之后，为什么汗加大！

柴胡桂枝干姜汤服用之后，当晚的盗汗情形就加重，但是其他情况减轻，这是什么情况？因为出汗，本来就是一种治疗疾病的方法，出汗的作用就是使人体的湿气减轻，比如我们通常知道的治疗风湿疾病的名方麻黄加术汤，就是以发汗的方式将人体的湿气消除。
柴胡桂枝干姜汤的作用其实在于发汗，吃过柴胡桂枝干姜汤的人应该知道，很多人服用之后都会或多或少出现战汗现象，战汗之后人体的疾病就会变好。所以，口渴的现象在减轻，出汗没有减轻，白带异常基本改善，这就是在出汗。

问题三：为什么该用柴胡桂枝汤？

按照辨证论治的方法，盗汗属于阴虚，最应该做的不是疏肝理气，而是滋阴。但是，疏肝与滋阴有的时候是相辅相成的，很多阴虚的人滋阴之后，肠胃受不了了，所以很多时候选择疏肝。
柴胡桂枝汤是很好的疏肝之剂，也是在滋阴无效的时候，先疏通肝胆，有的时候很有效。因为，肝主疏泄，如果疏泄太过，那么人就会出现消耗太过，自然就没有湿气；如果疏泄不及，很多东西就会积累，比如脂肪，所以告诉大家一个治疗疾病的秘结，在给胖子治疗疾病时，适当使用柴胡，往往效如桴鼓。
这也为什么柴胡桂枝干姜汤和柴胡桂枝汤可以治疗白带异常的原因！