桂枝加芍药大黄汤“属太阴”之思辨忖度
转自：耕铭医轩
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《伤寒论》第279条：
本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
桂枝加芍药汤方
桂枝三两，去皮 芍药六两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 生姜三两，切
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。
桂枝加大黄汤方
桂枝三两，去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两， 炙 大枣十二枚，擘
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
太阳病的欲解趋势在表，此时机体的主要能量格局都集中在太阳表，结果由于误下而导致人体的欲解态势被打压，邪气进一步内陷，气机的升降出入出现了逆乱，进而导致人体的能量格局出现了否格，折射在肠胃上即出现了功能性的梗阻与挛急状态，患者因而表现为“腹满时痛”，故在桂枝汤原方的基础上倍增芍药以解痉缓急、消积止痛，桂枝汤用以转枢能量趋表，恢复人体的正常格局。
“属太阴也”在《康平本伤寒论》里为后人的衍文，这里又犯了类似于后世“广义阳明”的错误，将太阴泛指为消化道的疾病，这就有点儿“小巫见大巫”了。本条应该隶属于太阳病兼证，放于太阴病条下，实属对比提醒后人不可混淆之意。“大实痛者”，强调了因里实而痛，由于误治而引起升降出入逆乱，人体内部的梗阻不通比较严重，患者可以表现为排便异常困难，想排却排不出来，或者无法饮食，食入则吐而心下急痛（取法《金匮要略》大黄甘草汤、大柴胡汤），故而再加大黄以推陈致新，通泻体内升降出入紊乱所致的气、血、水之异常积聚。
我们在学习中医的过程中或许都听说过“鬼击”这类疾病，描述的是人体由于外邪所致内部气机郁闭不通而出现的突发性疼痛、昏厥等奇怪表现，医圣张仲景常治以开表通里之峻品，如走马汤的巴豆、还魂汤的麻黄等，首先打通表里之邪滞郁闭，干脆而又利落。
对于桂枝加芍药汤的具体应用，笔者在治疗小儿肠套叠方面深有体会。18～19年期间笔者总共治疗过11例小儿肠套叠，这其中有将近一半以上的患儿都有过急性发热的西医治疗史，或输液，或抗生素，或雾化……其中治愈9例，剩下的2例最终因中药灌肠麻烦选择了西医治疗。这9例中大部分笔者都辨为太阳病表虚致里实，也就是由于之前太阳表证的过度打压与误治而引起的继发性改变，立法以桂枝加芍药汤为基础底方化裁加减。由于患儿年龄太小，一两多化裁为1.5～2g，加之口服汤药比较困难，故多采用儿童中药灌肠法。同理，对于太阳病表实致里虚引起的肠套叠，立法应以葛根加半夏汤为基础底方化裁加减。
此外笔者建议读者将《伤寒论》279条放到《伤寒论》103条大柴胡汤前加以研究，一定要结合《康治本伤寒论》的原文，就像《伤寒论》100条的“腹中急痛，先与小建中汤；不愈者，小柴胡汤主之”一样，不仅要从条文更要从用药配伍上做一下鉴别与联系，去细细体会仲景的权变之处。
《伤寒论》第280条：
太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。
279条真听懂了的话，那么这条伪注在读者面前也就“原形毕露”了。后世对279条“属太阴”百思不得其解，于是就有了280条打圆场，搞得很尴尬。太阴病“脉弱”“续自便利”，首推四逆辈以温里回阳固脱，怎么会用到芍药和大黄来荡涤肃清阴腑呢？当是时，患者宜急予温药温之，切不可妄行攻下，否则不就又犯了太阴病提纲证“若下之，必胸下结硬”的低级错误了吗？再看看下面的“设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也”，真不知道写这条的人当时是怎么想的，很纠结啊。
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内容简介
《伤寒耕读录》主要以中医临床经典《伤寒论》为基础和研究对象，并结合作者为山东中医药大学中医八年制扁鹊班授课讲稿笔录，以随笔、问答纪实与选摘的形式撰为四编医学小品与短文荟萃，分为两部结集出版。
作者简介
张耕铭，男。曾经用半年时间系统学习过意识领域界Einstein，超个人心理学大师Ken Wilber的AQAL整合生命实践，对于其中医的学习与探索起到了关键的引导作用。学术上尊法仲景，喜用、活用经方，涉猎广泛。临床尤其擅于灵活运用伤寒六经辨证以及内经反治法治疗多种慢性疑难疾病。
个人学术创作方面，著有《伤寒亦婆娑》《伤寒耕读录》，校注中医古籍《医经解惑论》《伤寒杂病论类编》两部。另有The Outline ofPrecancerous Intervention and Core Technical Unit Support for TCM Immunotherapy The Enlightenment of Shanghan Lun to Modern Clinical Medicine及《伤寒唵呓——六经讲习手札》目前尚未公开。课余时间，在中国中医药报先后发表多篇文章。
个人座右铭：心外求法，皆是歪道；此生尽兴，赤诚善良。
END
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版权声明本文摘自《伤寒耕读录》。由中医出版整理发布，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。，欢迎投稿唠嗑。● 天天说上火，中医的寒热到底是怎么回事？
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