疏肝不只有柴胡

图5-1、图5-2是我跟师学习时候碰到的一个患者，他因勃起功能下降而来就诊，患者舌苔白腻明显，同时舌两侧紫斑隐隐。结合其他症状，辨证为肝郁肾虚血瘀。当时我的老师用了我们男科的一个名方沈氏达郁汤加减治疗。处方：白蒺藜30g，升麻6g，香附10g，川芎10g，橘叶10g，枸杞子10g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，枳壳6g，白芍10g，当归10g，蜈蚣2条。这个方子的核心在于重用白蒺藜30g，有时甚至更多，起初我很是不解，为什么辨证是肝郁却不用柴胡而重用白蒺藜？就是这个问题引发了我对疏肝的思考？

中医基础理论讲：肝主疏泄，肝藏血，肝喜条达而恶抑郁。
如果肝气郁结，肝失疏泄，气机瘀滞，会出现以下一系列症状：胸胁或少腹部的胀闷走窜疼痛，烦躁易怒，头晕胀痛，胸闷喜叹息，抑郁，咽部梗阻，纳呆不欲食，睡眠不佳，夜寐多梦，妇女月经不调、乳房胀痛、痛经，男子睾丸胀痛、不射精、勃起障碍等。归纳起来大概可以分为：情绪问题、疼痛问题、消化道问题、睡眠问题、男科妇科问题。基本上每一类问题都会伴有情绪问题。
下面结合实例，跟大家讲讲。

图5-3这位患者，因突然遇到生意不如意，而心情郁闷，睾丸疼痛明显，唇紫、舌下静脉曲张。我给他用了一个名方越鞠丸。运用这个方时重点加大了香附、川芎的量。

第二天，各种症状都有好转，三天以后，症状都消失了，再看看舌下瘀紫也没那么严重了（图5-4）。虽然这个患者属于明显的肝郁，但是并没有给他用柴胡，因为他虽然肝气郁结的症状明显，但是伴有肝经的血分郁滞，这个时候，要先解决血分郁滞，香附和川芎就比柴胡要合适得多。

肝经的血分郁滞，除了表现为舌质紫暗、有瘀斑瘀点外，常常伴有舌下静脉曲张。

图5-5这个患者才三十岁多一点，是个淘宝店主，平时很操劳，腰背胁肋都痛，乏力，月经量少，焦虑异常。我初看她舌面就泛着紫气，于是又检查舌下，当时很让人吃惊。一般有舌下静脉怒张的都是年纪大、血瘀程度比较重的，她年纪尚轻，就出现了如此严重的血瘀，临床上很少见。之所以会这样，跟她做了五年的淘宝店铺很有关系。她每天只睡6个小时左右，旺季时甚至只睡4~5个小时，一直在室内电脑旁，几乎不出去运动。长此以往，怎能不瘀，对于瘀血证除了要运用活血化瘀基本大法以外，还要寻求病因，对因治疗。要辨别是气虚无力推动、寒凝血脉不畅，还是情志不畅气滞血瘀。

像图5-7这种舌下青筋曲张，提示患者肝血管静脉系统回流不畅，其实大部分患者病情还好，但是如果舌下见到较多红色、鲜红的血管曲张，情况一般不妙，多见于恶性病变，说明动脉供血异常增多，一定要引起注意。

本文摘自《舌诊十讲（第二版）》。
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内容简介

书中收录了作者临证几年来保存下来珍贵的舌诊图片，其中还有很多用药后前后对比图。2019年第一版出版后，广受读者好评，此次第二版是在第一版的基础上进行了增补，增补的目的是为了把问题讲透，讲得更清楚，以及在一些新的方面做了尝试，希望能够不仅可以启发临床各科医生，其通俗口语化的文字，也能使普通中医爱好者受到启发。

END
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疏肝不只有柴胡

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