心脏做完4个支架术后，时常觉得胸闷心悸怎么办？
转自：何庆勇经方
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“细辛入汤剂可以过钱”
方证辨证，至平至易
何庆勇|著

——经方治愈胸痛、胸闷、心悸案

关键字：陈旧性心肌梗死；4个支架术后；7剂中药后即胸闷、憋气及心悸消失；桂枝甘草汤方证；瓜蒌薤白半夏汤方证；颠倒木金散方证

病例实录

患者许某，男，84岁。

初诊日期：2014年9月23日

主诉：反复胸闷、憋气7年，加重伴心悸、胸痛4天。

现病史：患者7年前突发胸闷、胸痛，并发生昏厥，由家人送至某医院急诊科，予心电图等相关检查后，诊断为“急性心肌梗死”，积极抢救并行心脏支架(4枚)植入术，病情好转后出院，出院后长期服用氢氯噻嗪、螺内酯片、单硝酸异山梨酯片等药物；之后患者反复出现胸闷、憋气，对症治疗后缓解。
4天前患者突发胸痛，并出现胸闷、憋气加重，每次发作持续1分钟左右，情绪激动及行走时加重，可持续数分钟，伴有咳嗽、咳白黏痰。为求进一步诊治，遂就诊于我处。

刻下症：胸前区疼痛，呈隐隐刺痛，每次发作持续约1分钟，严重时持续数分钟，近几天来频繁发作，局部喜按揉，胸痛发作与生气相关。反复发作胸闷、憋气、心悸，每走20米左右即诱发胸闷、憋气、心悸，必须停下来休息才能缓解，全身怕冷，喜热饮，咳嗽、咳白黏痰，口干，晨起及中午口苦，无恶心呕吐，纳可，夜间无憋醒，多梦，尿急、尿不尽，夜尿4～5次，大便1日1次，偏干。

查体：体形中等，面色偏白，舌淡，苔薄黄，脉沉滑略弦。

辅助检查：心电图：心房纤颤。全血肌钙蛋白（CTNI）0.001g/L，肌酐（Cr）198.4 mol/L，血红蛋白（HGB）85.0g/L。

既往史：脑梗死病史20余年，未遗留后遗症。支气管哮喘、前列腺增生病史多年，未予系统治疗。慢性肾衰竭病史3年，未予系统治疗。2012年12月于我院诊断为肺间质纤维化，治疗情况不详。

方证辨证

《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”笔者临床体会到桂枝甘草汤的方证是：心悸，欲得按者。本案患者的主诉之一是胸前区疼痛，局部喜按揉，时有心悸。符合桂枝甘草汤的方证，故用之。

《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”原文中“心痛彻背”，东汉《说文》：“彻，通也”；北宋《广韵》：“彻，达也”。心痛彻背，即是心痛放射至后背，后背亦疼痛。笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷。本案患者诊为胸痹，主诉之一是反复胸闷7年。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故用之。

《伤寒论•辨少阴病脉证并治第十一》中说：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤……桔梗汤方：桔梗一两，甘草二两。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服”。又《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。” 笔者临床体会到桔梗汤的主要方证是：咽痛，咳脓黏痰或咽干。本案患者症见咳嗽、咳白黏痰，口干，符合桔梗汤的方证，故用之。

此外，本案患者胸前区疼痛，呈隐隐刺痛，近几天来频繁发作，胸痛发作与生气相关。符合《医宗金鉴》颠倒木金散的方证，故合用之以理气止痛。

诊断与治疗

诊断：中医诊断：胸痹，桂枝甘草汤证，瓜蒌薤白半夏汤证，桔梗汤证，颠倒木金散证。 西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，PCI术后，心功能3级，心律失常，永久性心房纤颤；②支气管哮喘；③慢性肾衰竭（CKD4期）；肾性贫血；④肺间质纤维化。

治疗：方用桂枝甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤合桔梗汤合颠倒木金散。

桂 枝20g 蜜甘草15g 肉 桂10g 瓜 蒌25g
薤 白35g 清半夏9g 桔 梗10g 木 香12g
郁 金12g

水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。

二诊：3剂后，患者胸痛、胸闷、憋气及心悸均有所好转，咳嗽、咳痰减轻，仍全身怕冷，口干，喜热饮，晨起及中午稍有口苦。舌淡，苔薄黄，脉沉滑。

治疗：继续采用原方治疗（桂枝甘草汤合瓜蒌薤白半夏汤合桔梗汤合颠倒木金散）。

4剂后，患者诉胸痛好转约60%～70%，胸闷、憋气及心悸消失，咳嗽、咳痰明显减轻。

继续服用5剂后，患者诉胸痛、胸闷、憋气、心悸、咳嗽、咳痰均痊愈，未见不适。

按语
《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。桂枝（去皮）四两，甘草（炙）二两，上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。”

清•徐灵胎《伤寒类方》说：“发汗不误，误在过多。汗为心之液，多则心气虚，二味扶阳补中，此乃阳虚之轻者。甚而振振欲擗地，则用真武汤矣。一症而轻重不同，用方迥异，其义精矣。”

清•黄元御《伤寒悬解》说：“汗亡心液，火泻神虚，故叉手自冒其心（冒者，覆也）。汗多阳亡，温气泻脱，风木不宁，而土败胃逆，浊气填塞，风木上行，升路郁阻，故心下动悸，欲得手按，以宁神宇。桂枝甘草汤，桂枝疏木而安动摇，甘草补土以培根本也。”黄氏认为桂枝甘草汤的功效为疏泄肝木止悸，补土以疗根本。

笔者临床体会到桂枝甘草汤的方证是：心悸，欲得按者。

笔者临床体会到运用桂枝甘草汤治疗心悸的技巧是：

一是桂枝需用大剂量，仲景原方桂枝是四两，即约55克（按每两约13.8g计算），笔者在临床上一般桂枝、肉桂同用，桂枝加肉桂的剂量至少为30g；

二是桂枝（或和肉桂）与炙甘草的剂量比例是2∶1，如本案的治疗中就是桂枝（加肉桂）为30g，蜜甘草15g，符合2∶1的比例。

THE END

【本文选自《白天临证，夜间读书方证辨证解伤寒，人民卫生出版社，作者：何庆勇，编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】

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