圆运动中的“双向转诊”
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圆运动中的“双向转诊”
徐海峰 深圳市宝安中医院（集团）党委副书记
吴凡伟 深圳市宝安中医院（集团）副院长
郝琳慧 深圳市宝安中医院（集团）客服中心主任
阎路达 深圳市宝安中医院（集团）针灸康复分院针灸科医生
一、背景
双向转诊是沟通综合医院与基层医院的桥梁，是合理分配医疗资源的枢纽。双向转诊的目的是积极发挥综合医院在人才、技术、设备等方面优势，最大程度利用各社区健康服务中心（以下简称“社康中心”）的服务功能和网点资源，将民众需求量最大的基本医疗服务资源逐步下沉，实现分级诊疗制度下的医疗资源配置的理想状态——“小病在社区，大病进医院”。
深圳市宝安中医院（集团）目前拥有43个临床科室，12个医技科室，另设有1个分院（针灸康复医院）、8个社区健康服务中心。在分级诊疗上，医院也面临着从基层医院向上级医院转诊患者较多，而从上级医院向基层医院转诊的病人却很少的难题。而且这种现象已形成难以阻挡的惯性，“双向转诊”几乎沦为单向转诊，导致最直接后果就是医疗资源浪费与紧缺并存。因此，医院打破资源本位观念的壁垒，将健康圈在专科与全科医学之间，融入各项服务措施，使医疗形成一个闭环体系，呈现出更为舒适快捷的医疗体验。
二、做法
医院抓住双向关键，认清转诊是“上下相贯，如环无端”的圆周运动，通过“明制度、简流程、全覆盖”的改进方案，促使各级资源重新组合，盘活医疗资源“存量”，使之与基层医疗资源投入水平相匹配。
（一）倾听——第三方满意度
目前，医疗质量的内涵从单一的临床医疗质量转变为临床疗效、服务、时间、费用等诸多方面的综合质量。患者满意度调查，不只是作为现代医疗质量考评方法，更是患者迫切需求的体现。深入全面的分析满意度调查结果，认真倾听患者所需所求，找出患者需求和服务供给的差距，针对性提出改进措施，弥补短板促进转诊制度落实。
医院坚持以满意度自评与第三方满意度测评相结合，从诊疗、医技、护理、环境、窗口等多个维度，识别我院总院与8家社区健康服务中心转诊工作中的实际问题，包括患者对社康技术水平质疑、对转诊流程知晓度不足，医院对患者呈现出转诊流程繁琐、上转未能体现就诊及入院的优先性、下转社康接收不明确等。
了解所存在问题，对应提出解决方案。例如，患者在社康中心就诊后上转医院，抵达医院后仍要进行排队挂号、看病、检查，因而大大增加了患者就医负担与就医时间。通过满意度调查与现场反馈，积极与相关信息工程单位研讨对接，使各社康中心与总院电子病历系统无缝对接，上转患者可在社康提前预约总院号源。同时强调“转诊单”在就医过程中的重要作用，为使手持转诊单的患者可在就诊、检查等环节享有优先权，由导诊台设立转诊专用挂号通道，直接分配至全科门诊或专科门诊就诊。当门诊等候情况严重时，我们提出了“拉链式”交替就诊服务：即持转诊单的患者，在与现场挂号患者等候同一医生时，可与现场挂号患者交替叫号，如现场患者1，转诊患者2，现场患者3，转诊患者4…以此畅通转诊患者的优先就诊路径，缩短患者排队时间，提高患者就医体验。
（二）塑说——精雕转诊制度
有健全的制度，才有优质的服务。社康中心最初的定位是患者首诊到基层医院，经过社区医生诊断后，遇到社康中心无力救治情况，依据病种分类及制定的对应流程将患者转诊至上级医院进一步诊疗。通过基层诊疗，使转诊患者更加便捷的进入到综合医院进行后续诊疗。此外，医院积极响应深圳市创新推行“院办院管”的社管模式，使在基层就诊的疑难杂症的患者能够通过转诊优先得到本院专家的诊治。
这样最初的定义模式，只是完成了疾病的初筛和“下转上”的转诊过程，我们的目标是使社康中心承担起诊断与治疗患者常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务，而并非简单的帮助患者选择合理就医途径。由于社康中心发展存在人才匮乏、设施缺乏或设施配置好但利用率低、医疗技术服务水平低的问题，导致许多不必要的转诊过程和医疗资源不足与浪费同时存在。因此解决社康中心发展的障碍，促进社康的全科医学发展与建设高水平专科医学发展同等重要。社康诊疗体系的建立，全科医学的发展，不仅需要医院全体行政部门相应的支持，更重要的是社康中心医疗技术服务能力建设与设施设备资源配置协调同步。特别是社康中心服务能力建设的重中之重——齐心协力解决医学人才短缺的问题。
就制度建设而言，我们坚持“院办院管”的管理模式作为亮点，消除因不同医院、不同社区街道所致的责任推诿与复杂沟通程序。医院对所辖社康中心进行医疗资源的统一协调，有利于使专科与全科的和谐发展。
人才方面，为了破解优质医生资源沉不下去的难题，我们“软硬兼施”，一方面制定相关激励机制，把“是否在社康中心工作”纳入医生评奖评优的考核指标；另一方面，高薪招聘优秀人才坐镇社康中心，提升薪资水平，鼓励高学历医生团队长期入驻社康。同时，推出“名中医下社康”项目，组织名老中医到社区坐诊、讲座。
流程方面，为了提高转诊效率，保证医疗安全，由医务科、社康管理中心、全科医学中心、客户服务中心联动，为社康中心诊疗提供全面、强有力的保障。定期召开联席会议，以分级医疗、双向转诊中存在的问题为导向，强化沟通、协调，高效解决问题，促进分级诊疗的落实，并定期将双向转诊情况向区卫计局报告。
建立远程会诊平台，缓解社康中心医疗设备种类及数量不足、医疗技术水平不高的问题，通过专家远程指导，带动基层医疗技术水平的提升。以心血管疾病上转流程为例，依托院内协同急救平台，连接总院心血管内科、心电图室、院前急救中心构成远程心电中心、远程胸痛中心。远程心电中心接收社康中心发来的心电图进行远程心电诊断，同时还可进行其他方面的诊断如影像诊断、远程病理诊断等，及时了解患者病情，协同院前120及时转运、抢救。根据初步诊断，通知导管室、手术室、专科医生以及影像等临床技能科室做好相关抢救准备，为抢救赢得时间。患者由院前送至急诊后，急诊医生立即为患者评估病情，必要时联系专科医生进行急会诊，迅速执行检验检查和诊断，将患者从临床技能室直送手术室、导管室、重症监护病房或专科病房。这样的绿色通道为 “双向转诊”节省了大量时间和费用，提高了患者的满意度，实现“双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。
另一方面，树立“先全科–绿色通道转诊–后专科–就近康复”诊疗理念，强化全院行政、医护人员对该理念的认知，加强流程管控，将年度内分级诊疗制度执行情况及成果反馈列入个人职业考核体系。各社康中心对医院下转的患者，制定下转患者入院服务流程，统一进行管理，并随时向院本部通报管理情况，征求和询问患者及家属意见和建议，共同维护好医疗安全和医疗服务质量，构建双向转诊工作的长效机制。
我们不满足于建立合理、便捷的社康转诊制度，医院目前在下属多家社康中心了家庭病床工作试点，立足于发挥中医药特色优势，为进入康复阶段的病人提供贴心周到的连续性家庭医疗服务。
案例：家住深圳宝安区海旺社区的罗大爷就是家庭病床的受益者。2017年冬天，罗大爷因突发脑出血被送到医院进行抢救，病情稳定出院后，留下了肢体偏瘫的后遗症。罗大爷回家后，我院海旺社区健康服务中心接过接力棒，安排医护人员每周2～3次前往罗大爷家探望诊治，运用针灸、推拿等中医适宜技术为罗大爷进行康复治疗。
（三）悦读——简化转诊流程
更便捷、更高效是推进双向转诊进程的初心。对于转诊中出现的流程问题，我们致力于打造“患者转诊一站式服务”模式，以转诊单作为凭据，享受诊疗、取药、检查的优先权，减少患者在过程中排队等待时间。同时以信息化平台作为转诊途径，优化信息系统，使医院与社康的HIS电子系统实现数据对接，确保病历信息实时共享。如果患者在院内或任何一所社康就诊过，医生只要点击鼠标就可以查到该患者的相关记录，包括入院出院时间、入院时的诊断、检查和化验结果、会诊情况、治疗记录等，避免因重复检查导致的医疗资源浪费及患者不必要的就医费用，使医生对转诊患者健康状况有了更加全面和细致的了解，便于转诊患者转诊后快速进入治疗阶段。
使转诊流程趋于扁平化，不仅要在医院与社康中心架起桥梁，更要设好“路标”，即做好转诊的指引服务。由客户服务中心承担起“路标”的工作，向社康中心均派出驻点导医人员，与总院客服中心紧密联系，为患者全方位服务，弥补转诊中间环节漏洞，形成转诊循环圈。
（四）续写——贯穿疾病始终
双向转诊在整个运作体系中，不仅使综合医院与基层医院关系平等、优势互补、各施所长，也让患者享受到全程化、无差别的医疗服务，对于疾病的康复起着决胜性的意义，也是医学人文时代医疗内涵建设的关键。落实分级诊疗，还需考虑如何消除患者对于转回社康中心的疑虑。如，下转社康中心医疗技术水平是否能够延续之前治疗、是否影响后期康复等。
为了解如何恰当地解决患者疑虑，我们进一步延伸了服务链条，对于重症患者的后期治疗持续跟进，做好诊疗评估；轻症患者采取随访治疗，重症搭设家庭病床，使患者乐于接受双向转诊模式。更重要的是，发挥中医特色诊疗模式，拓展中医适宜技术深入疾病发生发展的每个阶段，尤其是在社康中心渗透 “未病先防，既病防变”的治未病思想，把居民健康保健放在首位，其次予以治病，再次予以转诊，全面提高居民身体健康素质，真正做到贯穿疾病始终。
案例：2017年初，63岁的刘老因车祸致伤左腿大量失血，于我院骨伤科急诊手术，成功保下左腿。病情稳定后一周，骨科主任和管床医生建议她出院，由我院凯旋社康中心建设家庭病床进行康复治疗。其儿子说：“刚开始还有点担心，后来发现宝安中医专家团队经常到家里来查房，做各项康复功能训练，现在心里非常的踏实。”
三、成效
患者及时“上移”，合理“下沉”的双向转诊模式，提高了医疗资源的使用效率，节约了医疗成本，降低了患者治疗费用，赢得了社会越来越广泛认可。从2016年实施本方案开始，转诊提交和接受人次明显上升，患者等候时间不断缩短（图1～图2）。
从转诊人数情况来看，2017年转诊人数较2016年提升明显，尤其是下转人数。打破“下转上”的制式化转诊，以“上转下”不断促进社康中心诊疗能力，优质医疗资源不断下沉，初步形成合理的分级诊疗结构，给予患者科学、合理就医途径。
随着转诊途径的改变、医疗质量的提升、排队时间的缩短，社康中心的评价从2016年的80。23分提升到2017年的85。50分。从实践来看，双向转诊是推进医院全面发展的重要途径，有效实现了各级医疗资源的最佳配置，节省了大量时间和费用，改善了患者就医体验。在未来，我院将继续完善各项措施保障双向转诊的有序，逐步实现“下转有制度、专家来评估、中医以养护、下转多回顾”的双向圆运动。
（编辑：郭睎 赖光强|审校：夏萍）
专家点评析：
(翟理祥 广东省中医院党委书记)
由于双向转诊在就医观念、制度设计、政策支持等宏观与微观方面的激励性不足，以及职责不明、流程不清、信息不畅等问题的改进举措落实不到位，导致“双向转诊”在实际医疗环节中屡遭尴尬，患者普遍不愿到社区首诊，也不愿在综合医院康复到一定程度后转回社康中心，导致基层医院门口罗雀，综合医院人满为患，就算是医联体系统内部，双向转诊也流于形式，实现不了上下联动。深圳市宝安中医院（集团）针对从基层医院向上级医院转诊患者较多，而从上级医院向基层医院转诊的病人却很少的难题，通过“倾听、塑说、悦读、续写”系统化改进，摸清转诊需求、设计转诊制度、完善转诊流程和实现全程覆盖，形成良性循环，如同闭环的圆周运动，有效实现了医疗资源和利益的共享。
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【本文选自《医院全面优质服务管理实践》，人民卫生出版社，作者：夏萍，翟理祥。编辑整理。】
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