《步入中医之门5——疑难危重症辨证论治24讲》书评

“三实”并美、“三性”俱佳
——《步入中医之门5——疑难危重症辨证论治24讲》书评

[作者简介]
舒鸿飞：主任医师，湖北省知名中医，已在省级以上中医刊物发表中医药论文100余篇，主编或独著著作4部，副主编1部，累计150余万字。
舒锡钧：主任医师，湖北省中青年知名中医，已在省级以上中医刊物发表中医药论文10余篇，副主编2部。

《疑难危重症辨证论治24讲》是毛以林教授《步入中医之门》系列著作之五。全书近20万字，人民军医出版社于2013年出版之后，至今已多次印刷。笔者反复拜读，所获者颇多，深感毛教授以他深厚的理论造诣、丰富的临床经验和大量的精彩医案，深入浅出地介绍了疑难危重症辨证的思路、选方遣药的要点和成败得失的体会。是书确能指导临床，如笔者根据作者书中介绍的经验，对一尿频患者在原方的基础上加用木瓜后获得了满意的疗效。笔者认为是书有“三实”并美、“三性”俱佳的特点。

写作特点

1内容丰实
清代章学诚在《文史通义文理》中说：“夫立言之要在于有物。”是否“言之有物”是评价写作成败最基本的标准。这“物”指的就是内容，一部成功的著作就应内容丰富。

是书虽专论疑难危重症的辨证论治，以大量的内科疑难危重症为重点，但也涉及其它各科的内容，如妇科的卵巢肿瘤腹水（45页），皮肤科的面部湿疹（33页），五官科的舌癌（31页）等。以汗症而言，有脑后汗出，服感康后汗出不止，进餐汗出（115-129页）等13种。
疑难危重证的辨证论治，首先是要辨证准确，然后才能正确地论治。作者在书中“辨证思路”内既对一些疑难危重证的辨证要点作了分析，如宗气亏虚在心衰患者的辨证要点等；宗气亏虚明确之后，接着又介绍了运用升陷汤治疗宗气亏虚的技巧（146-147页）等等。
是书以总结成功的经验为主，但也不忘介绍失败的教训。如对一血管性头痛10年，至三诊时才注意以下午3时以后为重，且入冬以后为甚。故坦言，“前二诊辨证未能考虑十二经气血流注对发病的影响，也就是说未能重视患者发病的时间，因而未能很好把握疾病的症结所在”（ 101页）。
在选方用药方面，既有古方的发掘，如徒都子补气丸治疗肝硬化腹水（43-44页）；也有自己的见解，如对补气升阳法的代表方补中益气汤和升陷汤分析了其异同，并结合实例介绍其临床运用（153-160页）；并对一些中药的运用介绍了自己的心得，如土茯苓治疗非淋菌性尿道炎宜大剂量（52页）等。2资料翔实
书中重要的观点如“治分层次”等均举有多个实例，这体现出其资料的翔实。具体表现在：一曰全。是书望、闻、问、切的资料齐全，也包括现代医学的检查和治疗经过，体现出是作者诊治疑难病医案实录。大部分病案来自门诊或住院的诊疗记录，少数是西医邀请会诊的回顾。二曰广。是书大多是自己诊治病例的心得。对失误的教训不隐讳，其中既有自己的失误，也有分析他医导致的。有四诊未予详察，如一西医诊断不明的腹痛患者，由于首诊遗漏了腹痛得温则减的问诊，出现用方偏误；也有辨证的失误，如上半身汗出案，前医从脉弦结合潮热断定肝经有热，予丹栀逍遥散，以致汗出过多；二诊医以健脾益气为主，基本合乎病机，但方中有茵陈、黄芩，寒伤中阳，出现腹泄（5页），就是用药不当。诸如此类，十分可信。三曰深：是书始终能抓住提高读者分析疑难病证的能力，如“辨证思路”等就是“授人以渔”的体现,使读者既知其然，也能知其所以然。

与传统医案不同，作者力求还原就诊实景。如引用的病例有患者的住址和就诊日期以及地点，甚至如何来就诊的缘由一并介绍。
作者对自己的临床经验的得来经过如实介绍，并不夺人之美。如“从古籍上记载土茯苓治疗梅毒想到是否有治非淋的作用。未想在龙胆泻肝汤中加入土茯苓120 g……病人服方3剂小便不适感即消失，30剂睾丸肿胀亦除。”在以后诊治的多例非淋患者中，使用大剂量的土茯苓均取得了非常理想的疗效（53页）。这一设想是经临床实践证实，体现作者未言过其实。3语言平实
是书以医话、医论、讲稿等多形式写作，其笔调轻快，文思活泼；其语言平实，通俗易懂。各讲标题一律运用7字句，贴切地概括该段的内容，体现出本书的语言优美，如“标本缓急宜分清，治分先后有章法”等。语言生动，不失风趣幽默，使读者能在轻松、有趣的阅读过程中感受作者诊治疑难病证的独特魅力，提高临床诊治疑难危重症的能力。

以分析结肠炎久泻为例，“首先是八纲辨证，腹部喜温喜按……这组症状提示是虚寒证。……腹痛则泄，泻后痛减，这是肝强脾弱的证候，病位在脾与肝，为脾虚木乘。……健脾温阳首当其冲，柔肝亦当相随。以理中汤合痛泻要方意组方。”（2页）这里对病机、病位、治法和选方的分析均讲解透彻。
书中不乏细节的描写，烘托出病证的“疑难”。如“两年臀部、腰部冷痛”案（26页）就介绍了患者是因深秋与人赌气跳水而发病，这使读者信服。
是书恰当地运用过渡和照应手法，既使上下文的内容紧密地联系起来，也使全书前后形成了一个整体。如“前面说了通过运用经络知识进行望诊从而获知病机所在的案例，接下来说几个运用经络辨证治疗的疑难病例。”这一过渡段虽只40余字，但总结了上段内容，又对下段要论述的内容进行介绍，有提醒读者注意，起承上启下的作用（26页）。
作者还根据表达的需要，设置段落灵活，有的虽只10余字，也作为1个自然段，体现了语言活泼。如“患者服药3剂，腹痛缓解”（62页），是为了表达服药的结果；有的则为了启下，如“下面说说强直性脊柱炎的治疗思路”（37页）。

学术价值

1指导性很强
是书不仅“授人以鱼”，更重要的是“授人以渔”，即以疑难危重症为切入点，阐述中医辨治思路，将经络辨证与脏腑辨证揉为一体，破解疑难，因而指导作用很强。

如告诫医者，要“重视辨析前医之方，用药之误，作为自己重新辨证的依据”，是“治疗疑难杂病的临证技巧之一”（1页）。如“上半身汗出”治疗半年无效，分析前医药后汗出过多或泄泻的失误，得出上焦气虚、下焦阳虚的病机，分层而治，先以升陷汤加味，次以健中焦和脾胃、温下元散寒邪，药毕，诸症缓解（3-6页）。
如在舌痛案的“辨证思路”中引用《灵枢•经脉篇》所说：“心手少阴之脉……挟舌本”等等，故舌病多从心治。但《灵枢•经脉篇》指出：“肝者……脉络于舌本。”从“舌痛、眼涩皆在肝经，结合舌脉，断为肝经热邪上冲为患，故以龙胆泻肝汤加减获效”（32页）。这里告诫医者，舌痛从心治疗是其常，而从肝治疗则是其变。临证既要知常，也要达变。
一患者多病并见，诸症繁杂，是先治肺癌还是先治胃病，抑或先治习惯性便秘？重点是什么？“是呕吐，病人不能食，日久胃气必衰败，病必加重。”况且“呕吐不去，药不入肠”，治疗无以进行。故治当分层，首次用方，以降逆止呕为主。呕既止，便秘就成为主要矛盾。胃肠诸症既失，即转手治疗肺癌（14-15页）。其对疑难杂症如何治疗颇有指导意义。
“对于部位固定的局部疾病，经络辨证有其优势”（112页）。以强直性脊柱炎为例，先介绍其临床表现，后引用焦树德的经验，并据《灵枢•经筋篇》所述，“其中主要与足少阴肾经、督脉、足太阳膀胱经最为相关”。引《素问•脉要精微论》：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”“说明肾气亏虚是腰椎转动不灵的一个重要因素。”上述“从脏腑、经络、经筋、经别的理论入手，采用益肾补督为基本大法治疗强直性脊柱炎”。其治疗和用药思路不言而喻（38页）。2创新性颇多
创新性是一部著作的灵魂。是书的创新性主要表现在：一是专论疑难危重症，所选命题之大，是一般医者不敢涉足的。

二是以病案讲解为主轴，阐述了作者多年来诊治疑难危重症的临证心得，涉及辨证思路、临证经验、失误分析、方药发挥等。特别是“辨证思路”中，有经络和子午流注纳支法等辨证方法分析，因而对一些疑难危重症的辨证施治指导意义颇大。如丑时脊间疼痛住院半月无好转，根据在肩胛内缘内侧循行的经脉只有太阳膀胱经，把病位定在太阳经；病在子时发作，当是气血流注胆、肝经之时。故治疗时用桂枝加葛根汤合小柴胡汤，仅1剂痛减，次日病解（97页）。
三是提出分层治疗疑难病证的思路。如一患者主症有气短、动则心悸；四肢不温、下肢水肿；夜尿频繁，阳痿。“当先抓其主要矛盾，患者以心悸为主……因而先以升陷汤加减升补宗气。二诊以治下焦阳虚为重点，用真武汤加味。三诊守方加温补元阳之品。”步步为法，前后章法井然，足证分层治疗的重要意义（19-20页）。
四是提出“一些疑难病例，常常不是因为病情复杂，而是由于四诊不到位
所致。”(74页)如一患者身热40℃，每逢下午5~6时发作，从望诊所得“默默然”展开问诊，断为少阳湿热证，治以蒿芩清胆汤，仅一剂半中药，半月之病，霍然而失（7页）。通过久漏等3则实例，说明“无证可辨”是因“问诊不到位”（64页）。作者还认为，四诊必须合参。如腹泄患者，望诊发现两颧和颊部有大量痤疮，充分应用经络辨证，断为阳明积热；问诊得知大便恶臭，运用经络循行知识，断为阳明积热循经上攻于面部。二者结合，“得以迅速地把握了辨证要点，从而准确地把握了病机，是取得成功的关键！”（10-11页）
五是独特的写作方法。是书通过疑难危重症的大量精彩医案，紧紧围绕“辨证思路”，运用中医基础理论进行详细的解析，即“以案带论”，是本书的独特写作方法。3实用性极大
余以为医书之价值，以是否能直接用于临床实践为标准。本书的最大特色，在于能结合临床实际，以病案讲解为主轴，突出疑难危重症如何辨证施治。

“做好中医临床的一个要点，就是要善于变通。”“很多疾病的中医病机已不能仅从传统观点去认识（81页）”。如一肺痨久咳胸痛，突破传统的阴虚火旺病机，据证辨为寒饮伏肺，痰阻胸络，以苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤为基础方治疗，7剂毕，咳减十分之七八。一广泛性脑组织挫裂伤，突破了外伤从瘀论治的传统观点，以化痰通络法获得满意的疗效（81-85页）。
作者还将自己的经验倾囊相授给读者。如通过多年摸索出治疗心衰的要点（146-147页）；颈痹的治疗心得（111页）；治疗老年人习惯性便秘的“技巧”(52页)等等。对于一些方子诸如升陷汤的组成、用量、用法都介绍得清清楚楚，并将诸如宗气亏虚的辨治思路条分缕析，这些真知灼见，即使临床日久者亦可借鉴。
如何提高临床疗效，作者认为：一为吸取前辈医家或同行的经验，是提高疗效的途径之一。如据王幸福老师经验，金钱草治疗结石一定要大剂量（179页），并举肝内胆管结石阻塞性黄疸为例，仅1周，黄疸得退。
二是介绍一些方剂如何运用于临床的体会。如升陷汤治疗宗气下陷时，必加人参；黄芪宜重用；升麻、柴胡宜轻；知母一般不用（147页）。
三是适当吸取众多医家对单味药的理解和使用经验，是提高临床疗效的途径（106页）。以尿频、遗尿等虚证为例，基于肾主封藏与肝主疏泄之间必须保持平衡，肾气亏虚者，常存在相对的疏泄太过，故治疗时须加木瓜等敛肝。如一尿失控9年，初处升陷汤合缩泉丸加减无效，后加木瓜守方，终于痊愈（57页）。
四是“谙熟药性，正确地把握药物剂量与功效之间的关系，亦是成为良医不可缺少的重要条件之一。”（49页）如凡是泄泻、下痢都用大剂量山楂（3页）。

结 语

总之，作者将自己的一些重要观点、丰富的临床经验、大量的精彩医案，通过细腻的文笔，倾囊相授给读者，故《疑难危重症辨证论治》是一本难得的佳作。该书有深入浅出，言之有物的特点。虽然该书难免瘕疵，如语言欠规范，将“功能性子宫出血”简称为“宫血”（103-104页），将“患者”称为“病人”，“既”“即”未区分使用（84页，112页）。但瑕不掩瑜，是中医师尤其是基层中医工作者提高诊治疑难病证的能力、遇到疑难病证时能启发诊治思路的参考读物。

下载APP，遇见更多中医大咖

安卓下载通道
☟
（长按图片识别二维码）

IOS下载通道
☟
（长按图片识别二维码）

作者：舒鸿飞，舒锡钧
改编自：“三实”并美、“三性”俱佳——《步入中医之门5——疑难危重症辨证论治24讲》书评
文字编辑：刘国华

A



2005年初成为中华中医药学会系列杂志，正式进入“国家队”。2007年6月被国家科技部中国科技信息研究所首次授予“中国科技论文统计源期刊”与“中国科技核心期刊”。至今已连续12年进入国家核心期刊序列。行业影响力在中医药学术期刊中名列前茅。
本刊与“中国知网”签订了网上独家出版合同，本刊发行覆盖30多个国家和地区，机构订阅用户共计3374个。