《幼科心法要诀》中“凉膈散”治疗儿科病刍议

凉膈散出于《太平惠民和剂局方》[1]，由大黄、芒硝、甘草、栀子、薄荷叶、黄芩、连翘、竹叶、白蜜组成，具有泻火通便、清上泄下之功，主治上中二焦火热证[2]。《医宗金鉴幼科心法要决》更是将凉膈散用于多种疾病，如：急惊风之热极生风者，感冒夹热之服双解通圣汤后热犹不退者，肺热咳嗽之便硬者，火热喘急之肺热者，实热之时时热者。现就其应用所体现的“异病同治”和“精准辨证”思想进行介绍。
体现“异病同治”思想
异病同治是指不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗[3]。正如《石室秘录》中曰：“同治者，同是一方而同治数病也。”1凉膈散可治小儿急惊风
小儿惊风为古代小儿四大要证之一。《幼科心法要诀》阐述了急惊风的成因，即“急惊触异心惊热，或由风郁火生风，暴发痰盛或热极”[4]。急惊风或因受外界刺激，或心肝火旺，或乳食不节，或痰盛热极而肝风内动所致。其发病多为实热证的表现，如突然高热，面红唇赤，神志烦急，大便秘结，小便涩难，痰壅气促，牙关紧急，搐搦颤掣，窜视反张，脉象洪数，指纹青紫等。热极生风者，凉膈散清解之。故曰：“惊用镇惊风至宝，牛黄攻痰凉膈清”[4]。2凉膈散可治小儿感冒夹热
小儿脏腑娇嫩，形气未充。若饮食失宜，最易生痰生热，所以在病理方面，每有脏腑蕴热的特点。一旦遭受外感风寒邪气的侵袭，则外邪与内热相搏，必然郁蒸化火，成为外有表邪，兼有里热的感冒夹热证。临床表现多为面色红赤，唇焦，口鼻干燥，初起时有恶寒的现象，接着出现高热，同时口渴喜冷，并见心神烦躁不宁，妄语，二便闭结等现象[5]。即“平素有热感风寒，面赤唇焦口鼻干，憎寒壮热频饮冷，心烦谵妄便多艰”[4]。故治疗时应当疏散表邪，兼清里热，可用双解通圣汤；如果服药后，汗出便通，症状虽减轻，而热像仍然显著者，治宜清热为主，可用凉膈散合天水散治之，则表里清而病愈，即“泻热先宜用通圣，清热凉膈天水煎”[4]。3凉膈散可治小儿肺热咳嗽
肺热咳嗽常见咳嗽频频，面红咽干，咳吐稠黏带有秽气的黄色痰，脉数苔黄，指纹紫色，即“火嗽面赤咽干燥，痰黄气秽带稠黏”[4]。
肺热咳嗽，是因感受温热或秋令燥邪，肺气受伤而成；或因护养不当，衣着太厚，而伤于热，肺受热迫所致。本病的发生，总因火热熏扰肺金而成。症见便硬的，可用清热通下的凉膈散加桔梗、桑白皮煎服。待热邪一去，肺气自清，咳嗽自然痊愈，即“便硬加味凉膈煎”[4]。4凉膈散可治小儿火热喘急
火邪刑金作喘者，多表现为口干、舌燥、口渴，面赤唇红，即“火喘燥渴面唇红”[4]。因火热之邪，郁于肺胃，使肺气郁滞，痰浊夹热，阻塞气道而致喘，治疗时，见面赤唇红，喘促气粗，胸满痰稠，口舌干燥等肺热表现的，宜清肺泻热为主，用凉膈散；喘急而有烦渴引饮，大便闭结不通等胃热表现的，应清肺胃之热，用凉膈白虎汤[5]，即“肺胃凉膈白虎清”[4]。5凉膈散可治小儿实热
小儿脾常不足，加之饮食不调，不知饥饱，极易伤食。若积滞内停，则易郁而化火，积滞生热，以致出现午后潮热，汗出似蒸，肚腹膨胀，小便色赤而少，大便闭结或难下，烦躁啼叫，口渴引饮，并有口舌生疮，两腮两颊红赤，呼吸气粗，脉搏洪数有力等症。正如“实热积热午潮热，腹胀尿红大便难，烦渴口疮腮颊赤”[4]所言，治疗宜清热通利，见发热无定时的，用凉膈散。
综上可知，凉膈散可治多种疾病。虽然疾病不同，但皆有相同的病机“上、中二焦郁热”，故可用同一首方剂凉膈散来治疗，从而体现了中医严守病机，“异病同治”的原则。
体现“精准辨证”思想
符为民[6]认为精准辨证“就是致力于准确辨证，提高临床疗效”，并强调“主症信息的精准性，辨证过程的精准性以及辨证方法的精准性”。笔者认为，《医宗金鉴幼科心法要诀》在言简意赅的行文中，很好地体现了精准辨证思想，对临床应用有重要帮助。
在主症信息的精准性方面，《幼科心法要诀》强调找特异性的1～2个症状，从而断定为某证。例如急惊风一病，或惊、或风、或痰、或热。那么如何做到精准辨证，将惊、风、痰、热四证分开呢？《幼科心法要诀》指示：需根据临床特异性症状，属于热证者用凉膈散，而惊证、风证、痰证则用它方。再如在治疗肺热咳嗽时，精准辨证体现在需仔细观察大便软硬，选方用药。便硬的，用凉膈散加桔梗、桑白皮治之。又如火热喘急分4个证型，除了共有症状外，还要查看患者特异性症状，若是出现喘促气粗，胸满痰稠，口舌干燥属于肺热的，可予以凉膈散治疗。
在辨证过程的精准性方面，《幼科心法要诀》强调要观察整个疾病过程中的整体情况。首先，可以观察服药后的具体表现，从而为辨证提供参考。如在治疗感冒夹热时，精准辨证要观察患者服药后的反应，先用双解通圣汤，药后汗出便利，热犹不退的，用凉膈散合天水散来治疗。其次，可以观察患者病症出现的时间，而为辨证提供参考。如小儿实热证，除了共有症状外，还要通过发热时间的不同，来进行精准辨证。如见发热无定时的，凉膈散主之；午后潮热的，大柴胡汤主之。
故医者需用心体会精准辨证思想。临证时，若能细细审查，精准辨证，审慎用药，则往往一投即愈。正如喘证门中火热喘急注解所说：“医者果能审察精详，按证调治，庶几用药如响，而不致有虚实之误矣。”
凉膈散之儿科临床应用
凉膈散应用广泛，异病同治，疗效突出。这与其组成和配伍精当有重要关系。方中连翘轻清透散，长于清热解毒，透散上焦之热，故重用为君。配黄芩，以清胸膈郁热；栀子通泻三焦，引火下行；大黄、芒硝泻火通便，以荡涤中焦燥热内结，共为臣药。薄荷清头目，利咽喉；竹叶清上焦之热，均为佐药。使以甘草、白蜜，既能缓和芒硝、大黄峻泻之力，又能生津润燥，调和诸药。全方配伍，共奏泻火通便、清上泄下之功[7]。
从近现代文献报道中发现，以凉膈散为底方加减治疗多种疾病，均有好的疗效，尤其是《幼科心法要诀》中所推崇的几种疾病。例如郁星峰[8]对年龄1~3岁的风热感冒患儿，用凉膈散加减（减芒硝加荆芥穗）治疗，比用银翘散起效快。王秀坤等[9]治疗大叶性肺炎，用凉膈散去芒硝、竹叶，合麻杏石甘汤加瓜蒌、桔梗、鱼腥草、葶苈子、桃仁，疗效甚佳。郭正春等[10]治疗伤食咳喘，用凉膈散加枳壳、桔梗、杏仁、桑白皮，1剂药后咳喘明显减轻。又如治疗伤食兼阳明腑证发热，用凉膈散加枳壳、厚朴、槟榔、鸡内金，1剂药后大便通畅，症状减轻。
现代临床凉膈散也广泛用于治疗其他儿科疾病，如疱疹性口角炎、夜啼、森林脑炎等，均有好的疗效。例如王秀坤等[9]治疗疱疹性口炎，用凉膈散去芒硝，加金银花、贯众、玄参；以及治疗森林脑炎，用凉膈散加玄参、生地黄、龙胆、枳实、生石膏合安宫牛黄丸，均取得良好的疗效。
体 会
病证结合是异病同治的关键。凉膈散不拘泥于疾病种类，可治疗急惊风、感冒、咳嗽、哮喘等多种疾病。但病是一个总体的概念，每一种疾病都有自己的发生、发展、转归和预后。异病即疾病种类不同，异病同治并不意味着这些疾病在任何一个阶段都可以用凉膈散来治疗，而是要抓住各个疾病在其自身发展过程中所形成的相同的证。证相同，那么就可以采用相同的治法。需要注意的是，虽然证相同，但是不同疾病的表现却不同，这就要用到精准辨证思想。
精准辨证是异病同治的核心。辨证，是对患者的症状和体征，进行综合与分析、判断与推理、方可得到疾病本质的认识。同样一个患者一系列的症状和体征，不同的医师会抓不同的主症，进而判断不同的证型[11]。笔者认为只有分析症状，抓住关键病机（上、中二焦邪郁生热），再参以特异性的1～2个症状，精准辨证之后，就可使用凉膈散。临床疗效的提高与辨病、辨证、处方用药等各个环节关系密切，其中辨证的精准程度起到了关键性作用，抓住特异性的症状，并处以合适的方药，则疗效显著。
《医宗金鉴》作为清代的教科书，必有其价值所在。故熟读《幼科心法要诀》，有意识地寻找疾病的特异性症状，深入理解精准辨证中“精准”的含义，可有效增强医者辨证能力。随着时代的发展，人们面临的疾病越来越多。然万变不离其宗，将“异病同治”以及“精准辨证”思想应用于临床，可极大地提高临床辨证水平，从而提高临床诊疗水平。

参考文献
[1] 刘景源.太平惠民和剂局方[M].北京：人民卫生出版社，2007：158.
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[4] 赵晓鱼.儿科心法要诀[M].北京：中国医药科技出版社，2012：43，88，108，111，142.
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[9] 王秀坤，田力.局方凉膈散儿科临床应用举隅[J].四川中医，2001，19(1)：74.
[10] 郭正春，蒋立昌.“凉膈散”在中医儿科中的运用[J].四川中医，1994，12(3)：44，45.
[11] 邓烨，刘超男，李赛美.“精准医疗”概念在中医六经辨证中的体现[J].内蒙古中医药，2016，35(9)：152，153.

引用本文献标准格式：
许遵贤，赵艳.《幼科心法要诀》中“凉膈散”治疗儿科病刍议[J].,2019,25(17):10-11,17.作者：许遵贤，赵艳改编自：《幼科心法要诀》中“凉膈散”治疗儿科病刍议文字编辑：罗英姣

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