【名医名方】经方学习与应用的思路和方法探讨

文/王欢‖来源：

导 读：学好经方需勤求古训，精通原文方证；归纳对比，掌握方证规律；辨识病机，学习辨证方法；明了剂型，通晓煎服差异；融会贯通、结合名家经验。灵活应用经方关键在于方证相对，应用原方；随证加减，活用经方。

所谓经方即是指张仲景《伤寒论》与《金匮要略》中的方剂，是经过两千多年医疗实践证明有显著疗效的方剂，被称为“众法之宗，群方之祖”（《尚论篇序》）[1]。经方药物精简，配伍严谨，力专效宏，效如桴鼓，久用不衰。如何学好经方、活用经方，让经方更充分的体现其价值，更多的为现代人服务，仍是广大学习经方医者所需研究的课题。

一 学好经方

勤求古训，精通原文方证

首先要训词释句，弄清原文的含义。然后熟读熟诵，记住辨证要点，精通原文方证，深刻领会方剂与病证、病机之间的关系。另外，方剂的剂量大小、剂量配比、煎服方法及服药后调护均需了解。经方组方配伍严谨，增减药物井然有法，只有精通原文方证，才能掌握张仲景的学术思想、辨证要点和组方思路，才能正确的将经方应用于临床。

现代著名《伤寒论》学家刘渡舟认为“要想穿入《伤寒论》这堵墙，登堂入室，必须从方证的大门进[2]”。国家“973”计划首席科学家、中国中医科学院广安门医院仝小林教授认为“理解《伤寒论》，便是要回归本源，读懂伤寒[3]”。温兴韬指出“学习经方需先烂熟原文，后完全遵循经方特异性思维，勤于思考，熟谙方证，脉证合参，领会六病的奥义[4]”。
归纳对比，掌握方证规律
学习经方过程中，归纳总结、鉴别对比尤其重要，只有用对比的方法学习经方，才能更好的掌握方证规律及仲景学术思想。
1 以症对比，不同病机，方药不同 （1）同一症状，病机不同，方药各异。如《伤寒论》中治疗身疼痛的方有麻黄汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤和附子汤；治疗喘证的方有6个方，其中治疗无汗而喘的有麻黄汤、小青龙汤，治疗有汗而喘的有桂枝加厚朴杏子汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤和大承气汤。（2）症状类似而又有差异，病机各异，方药不同。如病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。太阳病……，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之；太阳病……，无汗恶风，葛根汤主之。伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。
2 以证对比，病机不同，治则各异 如太阳表寒兼内火（郁火）的大青龙汤证；太阳表寒兼内水（寒饮）的小青龙汤证。热与水结的太阳蓄水证，即五苓散证；热与血结的蓄血证，即桃核承气汤证。
3 以病对比，各经病病机不同，治疗有别 太阳病头痛表虚者用桂枝汤，表实者用麻黄汤；阳明病头痛用承气汤；少阳病头痛用小柴胡汤；太阴病头痛用吴茱萸汤；少阴病头痛用麻黄细辛附子汤；厥阴病头痛，寒热错杂，可用乌梅丸。
4 以方进行归纳对比 （1）功效相似方进行归纳对比。最常用的是以所用药物相似为依据进行分类，即“类方法”[4]。有桂枝汤类方、麻黄汤类方、小柴胡汤类方、白虎汤类方、承气汤类方、苓桂剂类方、四逆汤类方、百合类方、栝蒌薤白类方等。类方主治病机大体相似。《伤寒论》159条中列出治疗下利有4种方法，燮理升降的泻心汤类、温中补虚的理中汤、涩肠固脱的赤石脂禹余粮汤及利小便实大便的利尿方剂。学习此类经方我们可以抓主方、析类方。（2）一方多用总结。如桂枝汤既能治外感病，又能治内伤病、妊娠病、产后病；五苓散所治有蓄水证、水逆呕吐证、霍乱；小柴胡汤是少阳病主方，又可用于治黄疸、热入血室、郁冒兼大便难；肾气丸治脚气冲心、虚劳、痰饮、消渴、女子转胞等。
5 药物归纳总结 （1）用药规律。仲景用药，但凡胸闷的，去白芍，如桂枝去白芍汤和桂枝去白芍加附子汤；但凡脐下悸或脐上悸的，均不用白术，如茯苓桂枝甘草大枣汤。且心阳虚，仲景用桂枝、甘草；脾阳虚，用干姜、甘草；肾阳虚，用附子、干姜；肝胃寒，用吴茱萸、生姜[5]。（2）一药多用。一药多用，体现在同一种药物在不同方中发挥不同的功效，如桂枝一药在桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大/小青龙汤等方中均用来散表邪；在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等温心阳方中用来助心阳；在桂枝加桂汤中用来降冲气；在桃核承气汤中用来开结气；在黄连汤中用来交通上下、协调寒热。同一种药物在不同方中剂量不同，功效也不同。柴胡一味药在《伤寒论》中就有3种不同的剂量，如在小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤中用量是八两；在柴胡桂枝汤和柴胡加龙骨牡蛎汤中用量是四两；而在柴胡加芒硝汤中用量是二两十六株。（3）同一性质药物，主攻方向有别。麻黄、干姜、附子同为热药，但麻黄辛温，宣肺解表，为发散风寒峻剂；干姜辛热，入太阴，长于温中散寒，为理中佳品；附子辛热，入少阴，为回阳救逆之剂。栀子、石膏、黄连、大黄同为寒药，但栀子苦寒，长于清胸膈之热；
石膏甘寒，长于清阳明经之热；黄连苦寒，长于清心除烦，或长于止痢；大黄苦寒泻下，长于荡涤胃肠，除阳明热结。
辨识病机，学习辨证方法
学习经方关键是学习仲景辨识病机的方法，如《伤寒论》63和162条分别论述汗后和下后，“不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。“方中不可更行桂枝汤”则是排除了太阳中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证，“汗出而喘”则排除了无汗而喘的麻黄汤证和小青龙汤证，“无大热”则排除了阳明热实迫肺的大承气汤证。可见仲景一个条文中字句均有深意，并非简单陈述。经方的精髓在于辨证论治，《伤寒论》16条曰：“……观其脉证，知犯何逆，随证治之”，意指坏病的处理原则，却成为中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，为中医治病的特色与优势所在，也是中医取得疗效的关键。辨证论治可以同病异治，也可以异病同治。对于表里同病，仲景则谨守实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中的原则。
明了剂型，通晓煎服差异
经方有汤剂、丸剂、散剂等多种剂型，剂量又有轻重之分，适用于不同的病症，剂型、剂量均影响疗效。如大陷胸汤和大陷胸丸，虽都为热实结胸的证治，但大陷胸汤的主要病机是“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，药物组成为大黄、芒硝、甘遂，在于泄热逐水破结；而大陷胸丸则治疗“结胸者，项亦强，如柔痉状”，主要论热实结胸病位偏上的证治，药物中大黄加二两，芒硝减半升，另加葶苈子和杏仁各半升、白蜜二合，仍为邪热逐水，意却在峻药缓攻；此外，方中一味药经过炮制后疗效也有差异，如附子与炮附子，经方用于回阳救逆用生附子，且多与干姜同用；温里散寒用炮附子，多无干姜。经方对药物的用水、煎服方法及服药后调理都很讲究，如《伤寒论》中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤这类和解剂均要求煮药后去滓再煎；经方用麻黄多先煎去上沫。煎药之水有日常用水、甘澜水、泉水、潦水等。服药方法多为“煮取三升，去滓，温服一升”，也有“汗后病瘥，停后服”，有“一日一夜服”，也有“温顿服之”。服药后调护方法也很重要，如桂枝汤、三物小白散、理中汤和十枣汤均要求服药后饮粥，以助药力；桂枝汤服后要求“温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”汗出要求持续1个时辰，汗出要周遍，要出小汗、微汗。
融会贯通，结合名家经验
首先，对经典的解释，我们除了可以用传统的理论去解释，还可以用名家的对经方的理解去解释。黄煌常常将麻黄附子细辛汤比作古时的“伟哥”，将小柴胡汤比作古代的鸡尾酒疗法和天然的胸腺肽，将大柴胡汤比作利胆消炎剂和胃肠动力剂，将炙甘草汤比作能量合剂，柴胡加龙骨牡蛎汤比作古代的抗抑郁剂[2]。其次，为了更好的理解经方，可根据近现代名家经验及现代文献报道，将经方所适合病证与现代病名相结合。中医对于疾病的认识与现代医学的疾病概念并不完全相同，中医以两千多年的经验显示出“何方对何人有用”，而现代的一些临床或是文献报道则是提示“何方对何病有用”，避开人而谈疾病。我们可将两者结合起来，在经方方证应用时参考现代报道，如麻黄连翘赤小豆汤，《伤寒论》用治湿热发黄兼表的证治，今人用之治疗急性黄疸型肝炎、小儿肾炎、荨麻疹等均取得显效。毕竟时代变迁，用现代语言去理解经方可以增加学习经方的兴趣，用名家以经方治疗现代病的经验学习经方可以增进对经方的理解，更好的用于临床，也便于经方的现代积累与研究。

二 活用经方
学好经方的目的是为了灵活应用，让经方最大程度的发挥其疗效，为人类服务。在历史上，许多有成就的医学家，都是灵活运用经方的专家。陈瑞春教授[6]指出在应用经方时：（1）辨识病机，不拘病名。（2）突出主症，参合佐症。（3）确定病位，落实脏腑。（4）伤寒治法，有常有变。（5）深究方规，抓住主方。（6）化裁经方，扩大运用。而郝万山教授[7]总结他行医几十年来的经验，认为在临床上要得心应手，必须要：（1）辨病辨证，根据证候选方。（2）抓主症，针对症状用方。（3）抓病机，根据病机用方。（4）抓主症、病机结合用方。（5）抓副症，探求病本选方。（6）遇疑难，可以选用合方。（7）选成方，少用自己方。综上，笔者认为就经方临床应用应从以下几方面作为切入点。

方证相应，照用原方
宋代林亿等在《金匮要略方论序》中说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”也就是说，如果患者病情与经方的症状相吻合，照用原方，有神效。方证对应，照用原方，包括原方的用药、剂量、煎服方法及服药后调护等。经方与证存在一一对应的关系，有是证则用是方，这是经方应用的基本原则。“方证相应”是日本汉方医师指导临床用药的思路，他们根据《伤寒论》、《金匮要略》的条文和先辈的口诀来应用经方。黄煌教授[3]认为古今人的疾病变化和反应方式并无差异，提倡“方证相应”，运用经方当遵循原方原剂量，勿随意加减。所以如果方证相应，照用原方，是应用经方最直接也是最有效的方法。
随证加减，活用经方
经方加减始源于张仲景本人，其加减包括药味加减、药物剂量的加减或两种兼而有之。如《伤寒论》中小青龙汤、小柴胡汤、理中丸方下均附有依病症进行的药物加减。另外，还有药物组成完全相同仅剂量加减而成不同的方剂，例如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，组成药物完全相同，桂枝汤治疗太阳中风表虚证；桂枝加桂汤是桂枝汤加桂枝二两，为治疗火针汗后心阳虚损，下焦寒气上冲而发之奔豚；桂枝加芍药汤为桂枝汤倍芍药而成，为治疗太阳病误下邪传少阴经脉出现的腹满时痛。随证加减，活用经方，此为仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之法。经方病证毕竟有限，只有将经方灵活化裁，才能使有限的中药及有限的经方发挥更大的作用，治疗更多的疾病。
历代名医师古而不泥古，都是活用经方的典范。如唐代孙思邈将治疗产后血虚内寒腹痛的当归生姜羊肉汤变化为羊肉汤、羊肉桂心汤、羊肉黄芪汤等九首方剂，用于治中风、虚损、心痛、心腹痛等证。儿科医家钱乙根据小儿纯阳、无须益火的生理特点，将肾气丸除去桂、附二味而更名为“六味地黄九”，成后世滋补肾阴之名方，无论大人、小儿，但凡肾阴虚，用之疗效如桴。明代陶华以五苓散加甘草、滑石、山栀而创导赤散，成后世名方。温病大家吴鞠通以调胃承气汤为基础，创制出增液承气汤、导赤承气汤、宣白承气汤、桃仁承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤、牛黄承气汤、承气合小陷胸汤等八首方剂，均成为后世名方，此乃发仲景之所未发，补经方之所未备[8]。黄煌认为[2]：经方在应用中是否需要加减，是完全依据临床情况而定。其保证经方在加减后的疗效的经验是：第1，熟悉经典药证，即张仲景使用单味药物的指征；第2，按照经方加减的规矩来调整；第3，根据方中药物衍化来加减。经方的重投与轻取，岳美中提出“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，临证中急性病的处方用药品种不宜多，但剂量宜重，中病即止；而对于慢性病的治疗，用药剂量不宜大，小量常服。
综上所述，虽然对经方的学习和应用方法有所思考和探讨，但还不够全面，还有待在今后学习和临床应用方面多实践和思考，并进行更深入的研究，这样才能把经方合理、灵活、准确地应用于临床，体现其不朽的临床实践价值。
参考文献 略

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