【医案】“四治法则”治疗失眠——程丑夫教授医案3则

原文标题：程丑夫教授“四治法则”在治疗失眠中的临床应用

文/陈云，程丑夫‖来源：

编者按
程丑夫教授是湖南省名中医，博士生导师，出身于中医世家，从医40余年来对心血管病、呼吸系统疾病、消化系统疾病以及内科的各种疑难杂症有很深入的研究，治愈患者无数。1996年程丑夫教授提出疑难杂病治痰、治瘀、治郁、治虚的“四治法则”[1]，此乃国内首创，其辨证思路清晰，提纲挈领，在临床中有很强的指导价值和实用价值。本文作者有幸跟师临诊，观导师在临床中运用“四治法则”治疗失眠效果显著，遂总结经验如下。

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治 痰

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中医认为心主神明，神扰则不寐。明代张景岳在《景岳全书卷十八不寐》中指出“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”临床中很多患者饮食不节，暴饮暴食，或嗜食肥甘生冷，或嗜酒成癖，湿热内生，灼津成痰，痰热上扰心神，心神不安则不寐。临床中常表现为失眠多梦、头脑昏沉、痰多胸闷、心烦、胃脘胀满、口干口苦、大便秘结，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。导师常用温胆汤加减清热化痰、和中安神。常用药物有黄芩、黄连、栀子、陈皮、夏枯草、法夏等。《张氏医通不得卧》论述“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”，如胃脘部不适、嗳腐吞酸明显，导师常用柴平煎加减以使胃和，胃和则卧自安。常用药物有砂仁、木香、厚朴等。”

[病案1]
高某，男，52岁，失眠2月余。2011年5月19日初诊，患者诉入睡困难，多梦，易醒，每晚靠“安眠药”维持1-3 h睡眠，阵有头晕，时有心冲，伴嗳气，恶心，泛酸，小便可，大便每日2-3次，不稀，舌红，苔黄腻，脉弦滑。证属痰热扰神，予以黄连温胆汤加减。

处方：茯苓10 g，法夏10 g，枳实10 g，陈皮6 g，竹茹10 g，黄连6 g，夏枯球10 g，龙胆草10 g，远志10 g，贯叶金丝桃6 g，炒酸枣仁15 g，珍珠母10 g，刺五加10 g，全蝎6 g。7剂药后复诊，患者药后头晕失眠好转，现已停用阿普唑仑，每晚可睡约3-5 h，大便好转，舌红，苔黄腻，脉细弦。上方药证相安，守方去龙胆草加夜交藤15 g，再予7剂。3诊患者已能睡6-7 h，继续前方14剂而愈。

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治 瘀

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失眠之症一般病程日久，容易反复发作，常年不愈，病情常由浅入深，由轻变重，由经入络，造成脉络阻滞，而形成瘀血，故前人有“久病入络”、“久病必瘀”之说，而瘀血阻络，气血瘀滞，造成心神失养，又可加重失眠，所以久病失眠而不祛瘀非其治也[2]。临床表现上常有病程长久、胸胁刺痛、烦躁、舌暗红、苔薄黄，脉弦。导师常用血府逐瘀汤加减，以活血化瘀安神。常用药物有红花、川芎、全蝎、丹参、橘络等。”

[病案2]
钟某，女，49岁，诉1年前因生活作息不规律影响睡眠，近1个月来明显加重，入睡困难，多梦，每晚约睡3-4 h，乍热汗出，间觉胸间堵塞感，偶有刺痛，头晕乏力，大便可，尿频。舌紫暗有瘀点，苔薄稍黄脉弦。既往因子宫肌瘤行子宫切除术。测BP：120/80 mmHg，ECG:（1）窦性心律；（2）多导联T波改变，示心肌供血不足；（3）心电轴左偏，多考虑左前支阻滞。患者血瘀失眠为主，予血府逐瘀汤加减。

处方：当归10 g，生地黄15 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，川芎10 g，薤白10 g，炒酸枣仁15 g，夜交藤30 g，贯叶金丝桃6 g，全蝎3 g。服14剂药后复诊，患者失眠明显好转，目前能睡5-6 h，另有阵发性汗出，舌暗红，苔薄白 脉沉弦。上方有效，守方加黄芪15 g，以巩固疗效。

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治 郁

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肝脏与失眠关系甚为密切，清代唐宗海在《血证论》中论述“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”肝藏血，肝血充则心血足，则魂有所归，神有所依，睡眠就会正常。同时肝主情志，情志与睡眠的关系密切。若情志不畅，恼怒伤肝，肝气郁滞，郁久化火，上扰心神，心神不安则不寐[3]。临床上常表现为心烦易怒、胸胁胀痛、口苦、目赤、耳鸣、舌质红，苔黄，脉弦数。导师常用丹栀逍遥散加减清热疏肝，解郁安神。常用药物有香附、合欢皮、玫瑰花、百合、贯叶金丝桃等。”

[病案3]
何某，男，25岁，失眠1周来诊。患者诉失眠，难入睡，思虑多，心烦，服西药安眠药才够能睡5 h，纳差，心慌，口干口苦，小便正常，大便时干时稀，日一行。舌偏红，苔薄黄，脉弦。证属木郁扰神、肝郁失眠，先予解郁安神法，丹栀逍遥散加减。

处方：丹皮10 g，栀子10 g，当归10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，贯叶金丝桃6 g，橘络10 g，合欢皮10 g，夜交藤15 g，炒酸枣仁15 g，生龙齿30 g（先煎）。服药7剂后复诊，患者诉药后心烦、失眠明显好转，现每晚能睡约7-8 h，食纳正常，稍心慌，无发热，二便可，口不干苦。舌偏红，苔薄黄，脉弦。上方有效，守方加刺五加10 g，续以7剂而愈。

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治 虚

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中医认为阳不入于阴则不寐。《灵枢大惑论》中指出“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。就虚而言，导师认为不外乎绝对的虚和相对的虚。绝对虚常见的如心脾两虚和心胆气虚。由于心脾两虚，营血不足，心血不充，不能奉养心神，心神失养则不安，游荡飞扬，则生不寐、多梦、健忘、梦中言语、醒后不易入睡，常伴有乏力、面色少华、饮食无味、舌质淡，苔薄白，脉细弱。导师常用归脾汤、知柏四物汤加减等补养气血以安神。常有药物有人参、酸枣仁、柏子仁、夜交藤等。《名医方论》中也有论述“心者生之本，神之舍也，且心为君子之官，主不明则精气乱神，太劳则魂魄散，所以寤寐不安，淫邪发梦，轻则惊悸征忡，重则痴妄癫狂也”。心胆气虚患者常有胆怯恐惧、易惊醒、噩梦纷扰、遇事易惊、心悸气短、疲倦乏力，舌淡，苔薄白，脉弦细。导师常用安神定志丸加减镇惊安神，益气定志。常有药物有琥珀、生龙骨、生牡蛎、石菖蒲、远志等。而相对的虚弱，主要不是因为阴的虚弱而是因为阳的偏亢，阳气亢盛不入于阴而致失眠。常伴有头晕目眩、烦躁易怒、耳鸣、舌质红、苔黄、脉弦、血压升高等临床表现[4]。导师常用天麻钩藤饮加减平肝潜阳，使阳潜入于阴而眠。”

[病案4]

曾某，女，45岁，因失眠少寐，情绪低落1月余来诊。患者诉1个月前受惊吓后出现有失眠，易惊醒，噩梦多，每晚约睡3 h，伴有情绪低落，精神较差，头晕，乏力，易疲劳，舌淡红，苔薄白，脉沉。证属心胆气虚为主，方用安神定志丸加减。

处方：生龙齿15 g（先煎），党参10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，茯苓10 g，茯神10 g，合欢皮10 g，郁金10 g，川芎10 g，贯叶金丝桃6 g，百合10 g，生地黄10 g，白芍10 g。服药10剂后复诊，患者诉药后情绪、睡眠较前好转，已能睡6 h，现仍稍有多梦，易惊，另有受刺激时胸闷、肢麻，纳差，口稍干，二便调。舌红，边齿痕，苔薄黄，脉细。上方有效，守方进退。处方：生龙齿15 g（先煎），党参10 g，石菖蒲10 g，远志6 g，茯苓10 g，茯神10 g，贯叶金丝桃6 g，陈皮6 g，炒酸枣仁15 g，知母10 g，炒栀子10 g，琥珀5 g，白芍10 g，刺五加10 g，续服7剂，3诊时每晚已能睡7 h以上，多梦，易惊已基本消失，守上方7剂以巩固疗效。

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讨 论

中医认为失眠多由饮食不节、情志内伤、劳逸失度、久病体虚等因素引起，与心、肝、胆、脾、胃、肾关系密切，病性或虚或实，或虚实夹杂，总的病机是心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑的功能失调引起心神不安[5]。治疗上根据《黄帝内经》中论述的“治病必求于本”、“本于阴阳”，所以治疗失眠的根本在于调节阴阳，使阳入于阴，心神安宁。导师根据患者的情况通过治痰、治瘀、治郁、治虚，使人体阴阳平衡，心神得安，患者则能卧而安，寐而酣。然临床诊病之中，失眠患者不是单单的有痰、瘀、郁、虚中的一种，大部分患者都是四者的混杂，如痰郁扰神、痰瘀阻络、肝郁阴虚等。在治病过程中要善于抓住疾病的关键，全面考虑，审因辨证，分清哪个是本，有侧重点的治疗，同时又要有所兼顾。例如湖湘之地，湿气重，湘人多食辛辣，故体内多生痰热，故导师治疗之时多加清热化痰祛湿之药；现代人生活节奏快，工作学习压力大，情绪多烦躁，易致肝气郁结，所以导师多从肝论治，加用清肝、疏肝、理气之药；一些慢性病患者，体质多虚，体内多有瘀血阻滞，治疗之时要注重补虚和活血化瘀；一些高血压患者肝阳多偏亢，要注意平肝潜阳。此外，导师在辨证用药的同时，还重视教育患者生活习惯的改善和患者自我心理疏导，以使“精神内守”、“阴平阳秘”。总的来讲就是要做到因时制宜、因地制宜、因人制宜，以使阴阳平衡，如此定能取得良好的临床疗效。

END

参考文献
[1] 程丑夫。疑难病辨治思路与方法[J]。湖南中医学院学报,1996,16(2):1-4
[2] 张继明。从痰瘀论治失眠症的体会[J]。光明中医,2010,25(1):108-109
[3] 姜敏。浅谈王琦教授治疗失眠的经验与思路[J]。北京中医药大学学报,2010,33(6):425-426
[4] 翟嘉宾。不寐的中医治疗[J]。中国社区医师,2011,13（18）:175-176
[5] 田德禄。中医内科学[M]。北京：人民卫生出版社,2002：125-130

（收稿日期：2012-07-02）

引用本文献标准格式：

陈云，程丑夫。程丑夫教授“四治法则”在治疗失眠中的临床应用[J]。,2013,19(1):30-32。

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