【医案】姜之炎教授“运脾治鼻”法治疗小儿腺样体肥大临床经验
腺样体是位于鼻咽顶部壁与后壁交界处的一团淋巴组织，为咽淋巴环内环的组成部分。正常生理情况下，儿童2~6岁时增长最为显著，10岁后逐渐萎缩，成人基本消失[1]。在儿童期，由于反复上呼吸道感染、急性传染病、鼻炎、鼻窦炎，或者一些变态反应性疾病等，引起儿童腺样体发生病理性增生，同时出现一些相应的症状，称为腺样体肥大。腺样体肥大的发病率为9。9%~29。9%，其中6~7岁最多见[2]。患儿可表现为夜间打鼾，张口呼吸，睡眠不安，汗出过多，耳痛，耳鸣，持续性咳嗽等症状；若长期张口呼吸，则形成特殊的“腺样体面容”；此外，由于夜间缺氧频繁觉醒，引起睡眠结构异常，可致生长发育迟缓、注意力不集中、焦虑、抑郁等症状，严重影响患儿的生活质量。
目前，糠酸莫米松鼻腔局部用药可临时改善症状。手术切除肿大的腺样体是目前唯一有效的治疗途径。但是，从免疫学的角度看，不应该在小儿免疫系统形成时期将其切除，否则很有可能损害小儿鼻咽部的局部免疫功能。而且，有报道，极少数的患儿手术后可能出现寰枢关节半脱位，不及时治疗将导致颈椎稳定性丧失，并可引起严重的神经系统的后遗症。因此，不主张在儿童期轻易摘除腺样体。同时，由于小儿耐受性差，手术需要全身麻醉，且手术部位接近颅底，有一定风险，很多家长会拒绝手术治疗。
姜之炎教授是上海中医药大学附属龙华医院儿科主任，姜教授自创“运脾化痰通窍方”，运用“运脾治鼻”的方法治疗小儿腺样体肥大，临床效果显著。现将其治疗经验总结如下。
一“运脾治鼻”的理论基础
儿童为稚阳之体，脏气未充，易为外邪侵袭，若失治或治疗不当，邪留鼻咽交界之处，痰气结聚，腺样体增殖，咽喉不开，堵塞鼻窍而为病。朱丹溪在《丹溪心法痰十三》中指出：“凡人身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也”，腺样体肥大基本符合以上论述，因此姜教授认为该病应归纳在“痰核”范畴。病变部位主要在肺脾两脏。腺样体位于鼻咽部，肺开窍于鼻，咽部为肺之门户，由于小儿肺脏娇嫩，易受外邪侵袭，导致水液输布失常，凝聚成痰，痰凝气滞阻于鼻咽部，故出现鼻塞、憋气、打鼾等症状；又因小儿脾常不足，运化失司，加之现代小儿营养较盛，多喜食肉食，形体肥胖，更容易聚湿成痰，痰湿阻滞经络，可引起或加重病情。湿、痰同出一源，名异而实同。姜教授认为脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾气虚则湿胜，痰易生而多，脾病湿胜为痰之本源。故治痰多从治脾入手。《幼科发挥》云：“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也。”朱丹溪亦提出“痰瘀并存，痰瘀同治”的论点，强调首先治本，提出“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本也”。肺脏虚弱，卫外功能下降，易为邪毒侵犯，正气不足，清肃无力，则邪毒易滞留颃颡，久而不去。脾胃运化失健，易致湿邪内停，循经上犯颃颡，湿停日久则凝聚为痰，痰湿与邪毒团结于腺样体，使其肿胀不消，而成本病。
姜教授通过多年的临床实践及研究，自创了“运脾化痰通窍方”，临床运用取得显著的效果。方药组成：辛夷、黄芩、石菖蒲、夏枯草、丝瓜络各5 g，牡蛎9 g，薏苡仁5 g，苍术3 g，象贝母3 g，甘草2 g。苍术味甘、苦，性温，归脾、胃、肝经，具有燥湿健脾、祛风散寒的作用，为健脾要药[3]；薏苡仁性凉，味甘、淡，归脾、胃、肺经，健脾渗湿、补气益阳[4]；现代药理显示薏苡仁具有增强免疫的作用；此二药共用，为运脾化湿之君药。辛夷入肺经善通鼻窍，治疗急慢性鼻炎、过敏性鼻炎等，为“鼻科圣药”[5]。现代药理作用发现辛夷有抗组胺、抗炎、局部收敛及抗微生物等作用；石菖蒲具有化湿开胃、开窍豁痰、醒神益智的功效[6]；黄芩清热燥湿、泻火解毒[7]，具有抗炎、调节免疫的作用；此三药宣通鼻窍，共为臣药。夏枯草、丝瓜络、牡蛎、象贝母具有散结消肿、通经活络、收敛固涩、清热化痰之功效，共为佐药。全方共奏运脾燥湿、开窍通络、清热止咳之效。
二验案举隅
患儿，男，6岁，2016年5月4日初诊。主诉为鼻塞，夜间打鼾1年余。患儿1年多前于感冒后出现鼻塞，入寐后打鼾，前半夜严重，无张口呼吸，无呼吸暂停。晨起鼻塞、流清涕明显，偶有咳嗽，咳白色黏液痰。1年来症状反复发作，感冒后加重。平日胃纳可，喜肉类食物，二便调，夜寐欠安。头颈侧位平片示腺样体中度肿大。西医诊断为腺样体肥大(中度)，建议手术治疗。家属因顾忌手术风险，故寻求中医治疗。就诊时患儿鼻塞明显，说话有鼻音，流清涕，偶有咳嗽，咳白色黏痰，易咳出，夜间打鼾，精神尚可，大便干燥，小便正常，体型偏胖。查体：神志清，精神反应好，咽稍红，扁桃体Ⅱ度肿大。舌质红，苔薄白腻，脉细滑。西医诊断：腺样体肥大（中度）。中医诊断：痰核，辨证为痰湿蕴积，肺失宣肃。治宜运脾化痰、宣肺通窍。予“运脾化痰通窍方”加减，处方：辛夷5 g，黄芩5 g，石菖蒲5 g，夏枯草5 g，丝瓜络5 g，牡蛎9 g，薏苡仁5 g，苍术3 g，象贝母3 g，桑白皮5 g，地骨皮5 g，瓜蒌5 g，薤白5 g，郁金5 g，芦根9 g，北沙参2 g，皂角刺5 g，甘草2 g（颗粒剂）。14剂，1剂/d，并嘱患儿多食水果蔬菜，少食肉类食物，忌生冷，慎起居。
2诊：2016年5月18日，患儿咳嗽、咳痰消失，晨起鼻塞流清涕好转，入寐后打鼾，后半夜基本消失，前半夜鼾声减轻，精神食欲可，二便调，夜寐改善。查体：神志清，精神反应好，咽稍红，扁桃体Ⅱ度肿大。舌质红，苔薄微腻，脉细滑。上法续进，处方：辛夷5 g，黄芩5 g，石菖蒲5 g，夏枯草5 g，丝瓜络5 g，牡蛎9 g，薏苡仁5 g，苍术3 g，象贝母3 g，淮山药5 g，葛根5 g，白扁豆5 g，川芎5 g，甘草2 g。继续服药2周，1剂/d。
3诊：2016年6月1日，患儿无发热，无咳嗽，无喷嚏，晨起流清涕消失，鼻塞轻度，夜间打鼾后半夜完全消失，前半夜鼾声明显减轻。继续治以健脾化痰，宣肺通窍，处方：辛夷5 g，黄芩5 g，石菖蒲5 g，夏枯草5 g，丝瓜络5 g，牡蛎9 g，薏苡仁5 g，苍术3 g，象贝母3 g，射干2 g，冬瓜子5 g，川芎5 g，生黄芪5 g，五味子2 g，甘草2 g，1剂/d。
患儿经过3个月的治疗，无咳嗽，晨起鼻塞消失，无流涕，夜间打鼾基本消失，前半夜呼吸声音较重，后半夜呼吸平静。平时饮食合理，胃纳可，两便调。复查鼻烟侧位平片示腺样体较前缩小。
三讨 论
腺样体肥大为儿童期常见病、多发病，近年来，由于环境因素的影响，以及生活水平的提高，儿童多喜荤类食物，引起小儿脾失健运，发病率呈上升趋势。小儿肺卫不固，易感风寒风热之邪，风寒之邪，从皮毛而入，郁久化热，热郁不散，上蒸咽喉。或风热之邪从口鼻而入，首先犯肺，肺经蕴热，清肃失降，挟热循经，蒸灼咽喉，致咽喉开合不利，肺气失司；因小儿脾常不足，脾虚运化失司，津液化为痰浊，阻于咽喉，致咽喉开合不利，肺气失司。姜之炎教授认为由于小儿脾不足，加上饮食不知节制，损伤脾胃运化。津液代谢失常，所以用药时要注意健脾运化之功。姜教授运用运脾化痰通窍方治疗小儿腺样体肥大临床效果较为显著，维持时间长。
参考文献
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[2] Bower Cm，Gungor A。 Pediatric obstructive sleep apnea syndrome[J]。Otolaryngology Clin North Am，2000，133(1)：49-75。
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[4] 韩旭，高洁，韩冰冰。中药薏苡仁现代临床研究进展[J]。陕西中药，2014，35(9)：1270-1271。
[5] 王永慧，叶方，张秀华。辛夷药理作用和临床应用研究进展[J]。中国医药导报，2012，9(16)：12-14。
[6] 郑勇凤，王佳婧，傅超美，等。黄芩的化学成分与药理作用研究进展[J]。中成药，2016，38(1)：141-147。
[7] 朱旭峰。石菖蒲的研究进展[J]。中国民族民间医药，2013，22(9)：9-10。
引用本文献标准格式：
顾静雯, 施晓燕, 庄承,等。 姜之炎教授"运脾治鼻"法治疗小儿腺样体肥大临床经验[J]。 , 2018(9):125-126。作者：顾静雯, 施晓燕, 庄承,等改编自：姜之炎教授"运脾治鼻"法治疗小儿腺样体肥大临床经验文字编辑：蒋凯彪
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