【医案医话】陈汉章教授从肝论治皮肤病经验撷菁
陈汉章（1944-2010），教授，毕业于广州中医学院，曾参与编写《中国医学百科全书—中医外科学》《现代中医治疗学》《中医诊疗常规》《中医生手册（修行本）》《简明中医临床诊疗常规》和《疑难病症治验精华》等论著。曾任中国中医药学会广东中医外科学会副主任委员、中国中医药学会广东皮肤科学会副主任委员、中华医学会广东皮肤科学会常务委员、《岭南皮肤性病科杂志》和《新中医》杂志编委。陈汉章教授从事皮肤科临床、教学、科研工作30余年，学验俱丰，笔者通过整理陈汉章教授的诊疗笔记及其学生的跟师记录，现将其从肝论治皮肤病的经验总结如下，以飨同道。
肝的生理病理特点
1肝性欲散，肝病易郁
肝欲散，喜条达，主疏泄，肝气保持柔和舒畅、疏通调达是促进和维持人体正常生理功能的重要条件。肝主疏泄一方面主疏泄情志、谋虑决断，故肝气郁滞为肝病最常见证候，也是其他肝病证候的初始，正所谓气郁不畅，则痰湿食火皆郁也；肝主疏泄的另一方面则是疏散外邪，肝胆疏泄正常，则外邪不能内郁而元真通畅，气血安和，病生无由。《医碥》云：“百病皆生于郁……郁而不舒则皆属肝木之变也。”故肝失疏泄，风寒暑湿燥火皆可侵袭人体而形成诸种郁证。
2肝刚喜柔，肝阴易虚
肝为刚脏，凡脏腑十二经之气化，皆必由肝胆之气以鼓舞，肝木春生相火，故可温煦全身脏腑组织；肝藏血，滋养濡润以使肝气柔和，用而不亢，故谓“肝体阴而用阳”。肝脏为病，常表现为肝阴不足而阳常有余的特点，肝阴不足，一则因素体阴血亏虚，肝藏血不足，日久病至；二则为肝疏泄失职，生风化燥，灼耗阴血；三则疏肝理气之辛燥药用之太过，耗伤肝阴，故临证常见肝阴不足之证。
3肝性升动，肝病多变
《杂病源流犀烛》云：“一阳生发之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”，故厥阴之病变，一是因其易郁易虚、体阴用阳等自身特点，证候多变；另肝之疏泄不畅，易延及其他脏腑，上可侮肺金，下可扰肾水，中可克脾土，故肝病具有变化多端的特点。
治肝与治皮肤病关系的理论基础
1肝气的疏通调畅是皮肤抵御外邪之基础
皮肤病的病因大抵分为外因和内因，外因主要有风、寒、暑、湿、燥、火，若人体营卫调和、腠理开合有职则外邪不得干。《素问五脏生成》云：“肺之合皮毛，其荣毛也”，亦有明代《脉症治方卷之二湿门喘嗽》曰：“大抵风寒为病，主乎肺，盖肺主皮毛而司于外，伤之则腠理不疏”，故一般认为肺主皮毛，外邪所致之皮肤病变亦多从肺而治。然肝为将军之官，主出卫气，卫气的剽悍滑利之性与肝的疏泄调畅相关，正所谓“卫出下焦”，即卫气根源于肝肾，其“温分肉、肥腠理、司开合”的作用依赖于肝的气化，肝木疏泄有常，营卫的调和是肌肤抵御外协的重要保障，由此看来，肝亦可主皮毛。如临床常见疾病荨麻疹，其基本病机为风热或风湿郁于皮肤腠理之间，风热邪气合而为患，外不得透达，腠理郁闭，营卫气血运行失调，治疗上当以疏风散邪、开腠理、调营卫为主，然柯韵伯曰：“故治风者，不患无以祛之，而患无以御之，不畏风之不去，而畏风之复来”，指出纯以风药治之，风邪虽去，但亦复来，循环往复，终致迁延难愈。肝木主风，若肝木气机失调，肝风内动，加之外风引动，内外合邪而做祟，故治疗上除运用宣散表邪之风药外，可适当配伍平肝息风之类以纠其根本。
2气血充足，肝木得养是皮肤润泽的关键
肌肤的润泽一则依赖于气机的调畅，二则来源于营血的滋养，若肌肤失于润养，血虚生风化燥，风邪逗留肌肤，可引起皮肤干燥、脱屑、瘙痒、粗糙等诸多变症；正如《外科正宗》云“气血不荣，皮肤枯槁，手足皮枯槁，血败生难保”，《丹溪心法》亦云：“诸痒为虚，血不荣于肌腠，所以痒也。”肝者，主疏泄，主藏血，若肝之疏泄有常，肝血充足，则肌肤红润、柔软润泽；若气血生化有亏，肝藏血不足，血脉空虚，不能濡养肌肤，则可见皮肤干燥，甚则脱屑；若阴血不足，血虚内燥生风，肌肤干燥，则见瘙痒无度。如老年性皮肤瘙痒症，岁高者易得，瘙痒为主要表现，病程较长，治疗常以养血润燥为主；究其病因，血虚失养多为其标，而其根本正如《内经》所言：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始沃，目始不视”，本病的发生与老年人的生理特点密切相关，肝气始虚，气血阴阳失调，肌肤失养而发为此病，故临床治疗时当配以养血柔肝之品，则疗效更益。
3肝气柔和，五脏得安是皮肤病良好预后的重要因素
朱丹溪言：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”，表明气机的畅达在疾病的预防及预后方面都有着重要的意义，皮肤病在临床上有因郁而致病者，如痤疮、黄褐斑、斑秃等；亦有因病而致郁者，此类可见于各种慢性迁延难愈的皮肤病；另一方面，肝失冲和，疏泄失职，他脏亦不得安宁，正如魏之秀在《续名医类案》中云“肝为万病之贼，殆以生杀之柄不可操之人耳”；清代医家黄元御在《四圣心源》中提出“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因木气之郁”，由此可见肝之为病，气机失达，则五脏不安，故皮肤病的治疗中，若能重视疏肝理气解郁之法，运用得当，可收事半功倍之效。
验案举隅
疏肝理气解郁法治疗痤疮
辨证要点为情绪抑郁、紧张或激动，瘙痒或疼痛等不适症状因情绪变化而加重，夜寐差，舌淡红或红，苔薄白，脉弦或弦数。情志不疏，肝失疏泄，肌肤郁阻失养而发病。治则当以疏肝解郁、调节升降为主，方以小柴胡汤加减。
典型病案
患者，女，23岁，2006年9月16日初诊。颜面部丘疹粉刺2个月。现症见：时有口苦，经期乳房胀痛，余无明显不适。查：面部油脂较多，两颊部可见较多粉刺，散在红色丘疹及脓疱，舌红，苔白腻，脉弦数。西医诊断：痤疮；中医诊断：粉刺，辨证：肝郁气滞，湿热内阻证；治疗当以疏肝解郁，清热除湿为法，方以小柴胡汤加减，处方：柴胡10 g，黄芩15 g，甘草6 g，丹参20 g，郁金10 g，八月札10 g，金刚头30 g，浙贝母10 g，两头尖10 g，凤尾草30 g，黄连6 g，火炭母15 g，共7剂；服药7剂后口苦症状明显改善，面部脓疱已消，余基本同前，予上方7剂；服药7剂后面部红色丘疹已基本消退，额部及下颌部可见散在粉刺，未有新发，舌淡红，苔白腻，脉弦，盖热邪已去，故调整上方去黄连、凤尾草、两头尖，加薏苡仁30 g，泽泻10 g以滋健脾利湿，再服14剂后患者痤疮基本痊愈。
按语：本案辨证要点一为经期乳房作痛，此辨其病位在肝，二则根据局部皮损辨证：面部油脂分泌旺盛、粉刺较多、丘疹色红、小脓疱等，加之岭南地区气候湿热为重，辨证属湿热壅盛，其基本病机为肝气郁滞，疏泄失畅，加之外有湿热之邪侵袭，郁阻肌肤，发为此病。用药上以小柴胡汤为基础方，小柴胡汤虽是治疗少阳证的主方，由于具有调和阴阳、和解表里、疏泄肝胆和调节气机升降的功效，陈汉章教授常用作疏肝理气的主方，方中另有凤尾草、金刚头、黄连、火炭母、两头尖可清热祛湿解毒，金刚头、两头尖为岭南地区特色用药，具有除湿消肿之功；丹参活血凉血，是陈教授治疗痤疮的经验用药。疏肝理气活血法治疗带状疱疹后遗神经痛
辨证要点为病程较长，病情缠绵难愈，症状常表现为情志抑郁，性急易怒，或疼痛，或面色紫暗，或皮肤瘀斑瘀点，妇女可见痛经等不适，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。肝经病变，初期气机为变，后期则如《素问痹论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通”，在皮肤病的发病机制为肝失疏泄，风邪郁于腠理，不得透达，博于营血，久病入络，瘀血内阻。治疗上当“疏其血气，令其调达，而致和平”。方用通经逐瘀汤加减。
典型病案
患者，男，66岁，2006年4月20日初诊，带状疱疹后遗神经痛3个月，现症见：腰部皮损已消退，局部疼痛症状明显，尤以夜间为甚；查：右侧腰肋部可见少数色素沉着，舌淡黯，舌边偏紫，苔薄白，脉弦。西医诊断：带状疱疹后遗神经痛；中医诊断：蛇窜疮，辨证：血瘀阻络证；治疗原则：活血化瘀，通络止痛；方以通经逐瘀汤加减，处方：柴胡10 g，郁金10 g，赤芍15 g，丹参10 g，茵陈15 g，全蝎6 g，地龙10 g，甘草6 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，共7剂；服药7剂后睡眠好转，疼痛稍减，上方奏效，再予10剂；服药10剂后疼痛已减大半，夜间已能入睡，故减龙骨、牡蛎,续用7剂以巩固疗效。
按语：带状疱疹后遗神经痛的治疗原则当以活血通络为主，方中柴胡为引经药，引诸药达肝经，又合郁金可疏肝解郁，赤芍、丹参以活血理血，与前药相配，气血同治，更加地龙以搜风通络，行血散瘀；全蝎善入肝经，性善走窜，通络之力较强，甘草调和诸药。陈教授在治疗肝经气血瘀滞证中擅于运用引经药，清代《医学读书》中云“兵无向导则不达贼境，药物引使则不通病所”，故引经药在处方用药时极为重要。养血柔肝法治疗慢性湿疹
辨证要点在肌肤干燥失养，肌肤无华或见白斑，可伴头晕、眼花、肢麻震颤，女子可见月经量少等，舌淡白，苔薄白，脉细。肝体阴而用阳，久病或素体阴血亏虚，肝失濡养以致疏泄不及或太过，肌肤筋脉失养，或血虚生风化燥而发病。治疗当以养血柔肝为原则，方用当归饮子加减。
典型病案
患者，男，48岁，2005年6月12日初诊，双下肢红斑脱屑瘙痒2年，加重10 d。患者双下肢红斑、渗出，伴瘙痒，经治疗后，红斑变淡，渗出消退，患处皮肤色素沉着，表面粗糙，饮食不慎或天气骤变时瘙痒加著，10 d前因食用海鲜后复发。现症见：双下肢瘙痒剧烈，时有头晕，睡眠不佳，纳食一般，二便正常。查：周身皮肤干燥，双下肢可见散在棕红色斑片，色素沉着，表面粗糙，上覆鳞屑，边缘可见抓痕，上有结痂，舌淡白，苔薄白，脉弦细。西医诊断：慢性湿疹；中医诊断：湿疮，辨证：血虚风燥证，方用当归饮子加减，处方：柴胡10 g，甘草6 g，白蒺藜20 g，防风10 g，荆芥10 g，熟地黄30 g，白芍20 g，川芎6 g，何首乌15 g，全蝎6 g，鸡血藤30 g，珍珠母30 g，共7剂，外用尿素软膏；用药后瘙痒减轻，睡眠改善，皮损局部脱屑减少，仍头晕，处方：熟地黄30 g，白芍20 g，甘草6 g，穿山甲10 g，皂角刺10 g，乌梅30 g，珍珠母30 g，白蒺藜10 g，防风10 g，全蝎4 g，柴胡5 g，共7剂；服药7剂后瘙痒基本已明显减轻，夜间能安然入睡，局部皮肤脱屑减少，较前光滑，可见色素沉着，上方再7剂；症状基本消退，随访半年，未复发。
按语：湿疹后期气血津液亏耗，或过用祛湿药物伤津，均可导致血虚生风，此时当以养血为本，正如清余听鸿《诊余集》中曰“高年血虚生风，诸公用利湿之品，利去一分湿，即伤一分阴，湿愈利而血愈虚，血愈虚而风愈甚，其痒岂能止息？治法无奇，惟养血而已。”此案中患者病程长，病情反复，观其周身皮肤干燥，乃阴液亏虚，肌肤失养所致；睡眠不佳乃阴液亏虚，阴不涵阳，阳气外越所致；肝血亏虚，肝风内动，加之外风引动，故见瘙痒。故治疗上当以养血为主，初诊方中四物汤以养血治本，柴胡引药入肝经；白蒺藜、防风、荆芥以疏散外风；因患者病变部位主要以双下肢为主，故加鸡血藤，使药达四肢；全蝎搜风通络；加珍珠母重镇安神。用药后症状稍好转，加穿山甲、皂角刺以加强搜风散邪之力；乌梅在方中以收敛作用，可防散邪太过。清上温下，平调寒热治疗肠胃型荨麻疹
辨证要点为寒热夹杂，虚实错杂。黄元御《四圣心源六气解》言：“木为水火之中气……是以厥阴之病，下之则寒湿俱盛，上之则风热兼作，其气然也。”表明厥阴之病变，寒热错杂，易虚易实的特点，厥阴受邪，则肝之疏泄不利，木乘脾土，脾之升清降浊功能失调，故厥阴病可常见呕吐、下利等症状，治疗原则以清上温下为主，常以乌梅丸为主方进行加减。
典型病案
患者，女，19岁，2006年11月22日初诊，周身风团红斑瘙痒2年。2年前无明显诱因出现周身风团，瘙痒剧烈，伴有恶心、腹痛、腹泻，于当地医院就诊，治疗后症状好转，每遇进食生冷或受寒后症状复发。现症见：躯干四肢风团，时起时现，发时瘙痒剧烈，伴腹泻，便质清稀，无腹痛。查：躯干部可见大片红色风团，部分消退成淡红斑，皮肤划痕征（+），舌质红，苔白腻，脉弦。诊断：荨麻疹，辨证：寒热错杂证，方拟乌梅汤加减，处方：乌梅30 g，细辛3 g，黄连6 g，黄柏10 g，郁金10 g，干姜10 g，全蝎6 g，狗肝菜30 g，蜂房10 g，共7剂；服药7剂后腹泻症状已明显缓解，瘙痒亦大除，风团发作次数较前减少，上方再服7剂，以滋巩固。
按语：本案中患者在上可见营卫不和，风热外扰，在下可见中寒里虚，肠道失调，故治疗上较为复杂，正如尤在泾所言“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳。欲补其虚，必碍其实，故难治。”方中乌梅味酸入肝经，以助厥阴春生之气为君药，并有收敛涩肠止泻之力，干姜、细辛温胃暖脾，黄连、黄柏清热燥湿、泻火解毒，可使火去不复伤阴，起到以泻为补的目的；狗肝菜，为岭南特色用药，《岭南草药志》谓“清肝热，凉血，生津”，用于方中苦寒燥湿清热又不伤阴；全蝎、蜂房搜风通络，去内外之风邪。
参考文献
[1] 刘家义。从肝的生理特性和病理特点探讨肝病用药的基本原则[J]。山东中医药大学学报,2005,29(6):417-419．
（收稿日期：2016-09-18 编辑：蒋凯彪）
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引用本文献标准格式：
张琴。陈汉章教授从肝论治皮肤病经验撷菁[J]。,2018,24(1)：113-114
作者：张琴，指导：林少健
改编自：陈汉章教授从肝论治皮肤病经验撷菁
文字编辑：蒋凯彪
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由中华中医药学会，湖南省中医药学会、湖南省中医药管理局等主办。
2005年初成为中华中医药学会系列杂志，正式进入“国家队”。2007年6月被国家科技部中国科技信息研究所首次授予“中国科技论文统计源期刊”与“中国科技核心期刊”。至今已连续12年进入国家核心期刊序列。行业影响力在中医药学术期刊中名列前茅。
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