【医案医话】肱骨外上髁炎辨治心得体会

肱骨外上髁炎亦称肱桡关节滑囊炎、肱骨外髁骨膜炎等，是一种前臂伸肌起点的慢性牵拉伤导致肘关节外上髁局限性疼痛，并影响臂腕功能的慢性劳损性疾病，因网球运动员较常见，故又称“网球肘”[1]。本病多发于40～60岁，故亦有“四十肘”之称。据报道[2]本病普通人群发病率为1%～3%，重体力劳动者为7%，网球运动员高达35%～50%；其中男性发病率约为1.0%～1.3%，女性发病率约为1.1%～4.0%[3]；本病是骨科临床的常见病、多发病。肱骨外上髁炎引起明显的疼痛，严重影响患肢的功能[4]，且缠绵难愈、反复发作，因而本病亦是临床上的难治性疾病。现代医学对于本病的治疗多采用口服非甾体抗炎药、局部封闭治疗和手术疗法等，治疗方法较单一，短期内虽可明显缓解疼痛，但远期疗效有限，且副作用多。
肱骨外上髁炎属中医“痹证”“伤筋”“肘劳”的范畴。寒邪直中或乘虚而入、肘关节长期劳累或损伤后瘀血留滞不去，致肘关节局部气血循行不畅，不通则痛，此乃本病之外因。而平素体虚，肝肾亏损，气血不足，致筋脉失荣则是本病的内因。可见本病的病理特点为本虚标实，其治疗原则是扶正祛邪，舒筋通络；其中尤以补气活血，养血柔肝为要。中医治疗肱骨外上髁炎，从整体出发，审证求因，辨证论治，能有效控制病情、缓解症状，且副作用少，疗效确切。笔者在近年的临床实践和跟师学习的过程中，系统总结了中医对肱骨外上髁炎的认识及辨治，兹结合临床典型病例，论述肱骨外上髁炎的辨治，以飨同道。一寒邪内侵证
典型病案 患者，女，32岁，2014年7月17日初诊。主诉：右肘关节疼痛、活动受限2 h余。患者于昨天夜卧时露肘，致右肘关节受凉；今早晨起时自觉右肘关节外侧疼痛，痛势较剧，且部位固定，遇寒痛甚，得温则减，右肘关节活动受限，遂来诊。查体：右肘关节外形好，局部皮肤有寒冷感，右肘关节外侧压痛敏锐，活动痛性受限，右侧Mill试验（+），舌淡红，苔薄白而润滑，脉弦紧。诊断：右肱骨外上髁炎（寒邪直中证）；治法：散寒通络，祛风除湿；拟方蠲痹汤加减；处方：黄芪30 g，当归10 g，羌活10 g，姜黄10 g，赤芍15 g，防风10 g，生姜10 g，大枣20 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服，1剂/d，分两次服，并嘱患者注意患肢保暖。复诊（2014-07-24）：患者自觉右肘关节疼痛减轻，但遇寒时仍觉痛甚，得温则痛减，予续服前方7剂后患者右肘关节无痛，活动恢复，未再来诊。2个月后随访，患者右肘关节无痛，活动正常，在寒冷环境中患处疼痛亦无再发。

按：肱骨外上髁炎常由寒邪内侵所致。生活失于调摄，寒邪内侵，邪气注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，致本病发生。本例患者夜卧露肘受凉，寒邪直中，留滞于筋脉关节，寒性凝滞，故关节冷痛；寒主收引，故关节屈伸不利；正如《素问举痛论》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”对于寒邪直中者，拟方蠲痹汤，方中黄芪益气实卫；防风、羌活辛温散寒；当归、赤芍活血和营；姜黄理血中之气，能入手足而袪寒湿；姜枣同服调理脾胃；炙甘草调和诸药；诸药配伍标本兼顾，祛邪而不伤正。
此外，根据《类证治裁》所云:“中年以后，因气血不足，肝肾亏损，筋失濡养，风寒侵袭，经络痹阻，营卫气血不畅，正邪相搏发为疼痛。日轻夜重，久则肌肉挛缩，活动不利。”在肝肾亏损，气血不足的基础上，贪凉露宿，易使寒邪乘虚而入而致本病发生。对于此类患者，当以益气养血，温经通络为法；另外，在临证的过程中，对于风盛者可加防风、酒川芎、海风藤；寒盛者可加制附子、制川乌；湿盛者可加绵萆薢、茯苓、赤小豆；病久入络者可加蜈蚣、全蝎、白花蛇等。二气虚血瘀证
典型病案 患者，女，34岁，2015年5月12日初诊。主诉：反复右肘关节疼痛3个月余。患者为高中语文教师。无明确外伤史。患者于3个月余前上课板书时突然出现右肘关节外侧疼痛；发病以来，患者右肘关节外侧疼痛症状反复发作，疼痛范围局限且固定，因长时间板书后疼痛加重；曾多次自行贴膏药治疗（具体不详），但上述症状无明显缓解，遂来诊。诉平素易疲倦、自汗，无口干口苦等不适，纳眠可，二便调。查体：右肘关节稍肿胀，外侧按之较硬，可触及硬结，局部压痛（+），右肘关节活动微受限，Mill试验（+），舌质紫暗，有瘀斑，脉细涩。诊断：右肱骨外上髁炎（气虚血瘀证）；治法：益气养血，强筋壮骨；拟方骨六方加减；处方：当归5 g，桂枝5 g，桑寄生30 g，制何首乌20 g，黄芪20 g，酒黄精30 g，续断15 g，熟地黄15g，党参20 g，骨碎补15 g。7剂，水煎服，1剂/d，分两次服，嘱患者注意休息，避免患肢过度劳累、负重。

2诊2015年5月19日：患者自觉疼痛症状减轻，但仍有反复，于前方基础上加木瓜、羌活以舒筋通络，巩固疗效，继服14剂，患者自觉康复，未再来诊。2个月后随访，患者右肘关节疼痛未再复发，活动正常，能恢复正常工作、生活。
按：本病例患者长期劳累，劳伤筋脉，局部气血瘀阻，经络不通，经筋不利，而致关节疼痛。正如《灵枢阴阳二十五人》所云：“……切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痹，其则下不行，故凝涩。”对于此类长期劳累、劳伤筋脉而致气虚血瘀者，拟方骨六方加减；方中当归、制首乌、熟地黄、酒黄精养血柔筋；黄芪、党参补中益气；桂枝温经通络止痹痛；桑寄生、续断、骨碎补补肾强筋骨；全方配伍有益气养血、强壮筋骨之功。
此外，对于肘关节因损伤后瘀血留滞不去者，治当以活血舒筋，蠲痹通络为法；除此之外，在临证的过程中，对于有新鲜外伤史者可加三七、两面针；气血亏虚者可加丹参、鸡血藤；肝肾亏虚者可加山茱萸、盐巴戟天；兼有外邪者可加千斤拔、木瓜、羌活等。三肝血不足证
典型病案 患者，女，67岁，2015年1月8日初诊。主诉：右肘关节隐痛、活动不利4个月余。无外伤史。患者于4个月余前无明显诱因出现右侧肘关节外侧隐痛，自觉关节活动拘急不利；曾多次至当地医院就诊，当地医院予消炎止痛等对症支持治疗（具体诊治不详），治疗后患者自觉上述症状稍缓解，但仍有反复发作，每因劳累疼痛加剧。查体：患者面色微黄，爪甲失荣，右肱骨外上髁部轻度肿胀，外形好，局部压痛（+），右侧肘关节活动及前臂活动引痛，Mill试验（+）。舌淡苔白，脉弦细。诊断：右肱骨外上髁炎（肝血不足证）；治法：养血荣筋，柔肝止痛；拟方养血柔肝汤加减。处方：熟地黄30 g，当归5 g，白芍15 g，枳壳10 g，盐女贞子15 g，枸杞子15 g，甘草5 g。7剂，水煎服，1剂/d，分两次服。

2诊2015年1月15日：患者自觉右肘关节疼痛症状减轻、活动改善，但过劳后疼痛症状反复发作，前方加丹参10 g，鸡血藤20 g，补血活血，巩固治疗，继续治疗2周后，患者自觉康复，未再来诊。2个月后随访：患者自觉右侧肘关节无痛，活动正常，可正常劳作、负重。
按：肝藏血，在体合筋，筋依赖肝血的濡养，肝血充足，筋得其养，才能运动灵活而有力。本例患者年过中旬，肝藏血失职，肝血不足，失其濡养职能，致本病发生。肘关节隐痛、拘急不利，面色微黄，爪甲不荣为本证之特点；舌淡苔白，脉弦细为肝血不足之象。对于此类患者，拟方养血柔肝汤加减；方中熟地黄、当归补血活血；白芍、盐女贞子、枸杞子共用，养肝柔肝；枳壳理气宽中，使诸药补而不滞；甘草调和诸药，并与白芍配伍起到酸甘化阴之妙，敛阴养血，缓急止痛；全方具有养血荣筋，柔肝止痛之功。然“气为血之帅”“血为气之母”，临床上，肝血不足者日久渐可发展为气血不足。正如《吕氏春秋尽数篇》所云：“筋束骨而利关节，随神而运之。”人体气血旺盛，用之得当，则流水不腐，户枢不蠹；若人体气血亏虚，用之失当，疲其筋力日久，可致虚损。对于病程日久，气血不足者，治当以益气养血，通络止痛为法。除此之外，在临证的过程中，血虚甚者可加大枣、鸡血藤；气虚甚者可加黄芪、党参；肝肾不足者可加盐杜仲、续断、酒黄精等。四肝肾亏损证
典型病案 患者，男，70岁，2013年12月30日初诊。主诉：反复左肘关节疼痛、屈伸不利半年余。患者半年余前无明显诱因出现左肘关节外侧疼痛，半年来患者自觉左肘关节疼痛症状时轻时重，晨起、过劳尤甚，伴左肘关节屈伸不利，腰膝酸软，无口干口苦等不适，纳眠可，二便调。曾至多家医院就诊（具体不详），但上述症状均无明显缓解。查体：患者面色少华，左肘关节肌肉瘦削，局部压痛（+），左肘关节屈伸不利，Mill试验（+），舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。诊断：左肱骨外上髁炎（肝肾亏损证）；治法：培补肝肾，强筋止痛。拟方二仙汤加减；处方：盐巴戟天、制仙茅、淫羊藿各15 g，大枣、熟地黄各30 g，知母15 g，黄柏、山茱萸各10 g，炙甘草5 g。7剂，水煎服，1剂/d，分两次服，嘱患者适寒温、慎起居、调饮食、畅情志，伤肢避免过度、剧烈活动，平素注意饮食调摄养生。

2诊2014年1月6日：诉左肘关节疼痛减轻，但仍有反复发作，且屈伸不利，腰膝酸软症状减轻，但胃纳欠佳，大便溏，小便正常，舌淡红，苔白腻，脉细弱，于前方加党参30 g，白术15 g，薏苡仁30 g，益气健脾祛湿。7剂，水煎服，1剂/d，分两次服。
3诊2014年1月13日：患者自觉左肘疼痛减轻，活动改善，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细，前方减白术、薏苡仁，加五爪龙、桑寄生各15 g，以补肝肾，强筋骨，巩固疗效。继服7剂，患者康复，未再来诊。2个月后随访：患者诉左肘关节疼痛无复发，关节活动正常，起居生活改善。
按：肝肾亏损、气血不足乃本病的病理基础。肝在体合筋，肾在体合骨；肾生髄，肝肾“乙癸同源”。临床上，肝虚则筋脉失养，肾虚则关节不利。《素问上古天真论》载道：“女子六七三阳脉衰；男子六八阳气衰”，人至中年，肝肾渐亏，精血渐损，筋骨失荣，日久则筋骨颓萎，而致本病发生。对于此类肝肾亏损者，予二仙汤加减辨证论治，方中有大队补肾壮筋药（盐巴戟天、制仙茅、淫羊藿），配益气养血药（大枣、熟地黄），以期扶正固本；山茱萸补益肝肾兼平补阴阳；知母、黄柏清热泻火兼燥湿，以防上述诸药滋腻碍脾；炙甘草调和诸药；全方共奏培补肝肾、强筋止痛之功。此外，在临证的过程中，对于瘀血甚而肿胀明显者可加仙鹤草、络石藤；肝血不足者可加枸杞子、白芍、桑葚子；兼有外邪内侵者可加羌活、木瓜、五指毛桃；湿盛者可加绵萆薢、木棉花、茯苓等。五小 结
肱骨外上髁炎是骨科临床的常见病、多发病，常引起肘关节外侧剧烈疼痛、导致肘关节痛性活动受限，且反复发作、缠绵难愈，影响患者的生活和情绪。中医对本病的治疗有其独特的优势，医者在临证过程中，需从整体出发，四诊合参，依据辨证论治的原则，随证选方用药，方能药到病除。

参考文献
[1] 中华中医药协会.肱骨外上髁炎[J].风湿病与关节炎，2013，2(3)：77-78.
[2] Solheim E， Hegna J， yen J. Extensor tendon release in tennis elbow：results and prognostic factors in 80 elbows[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19(6)：1023-1027.
[3] Vicenzino B，Smith D，Cleland J， et al. Development of a clinical prediction rule to identify initial responders to mobilisation with movement and exercise for lateral epicondylalgia[J].Man Ther，2009，14(5)：550-554.
[4] Bhargava A S， Eapen C， Kumar S P. Grip strength measurements at two different wrist extension positions in chronic lateral epicondylitis comparison of involved vs. uninvolved side in athletes and non athletes：a case control study[J].Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol，2010（2）：22.

（收稿日期：2016-02-24 编辑：蒋凯彪）

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引用本文献标准格式：
潘海文, 黄振宇, 赵崇智, et al. 肱骨外上髁炎辨治心得体会[J]. , 2016,22(24):115-117.作者：潘海文，黄振宇，赵崇智，黎清斌改编自：肱骨外上髁炎辨治心得体会文字编辑：蒋凯彪

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