【医案医话】史锁芳教授治疗胸闷变异性哮喘验案举隅

江苏省中医院史锁芳教授师从国医大师周仲瑛和金陵医派传人李石青，临证、科研、教学三十载，学验俱丰。史锁芳教授潜心研究中医药在支气管哮喘治疗中的优势，发现胸闷变异性哮喘多属“肺痹”“胸痹”等范畴，善于运用“开泄宣痹法”且疗效显著。今特选取史师临证中的典型案例加以阐述分析，以飨同仁。
胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma, CTVA）是一种新的哮喘亚型，以胸闷为唯一的临床表现，而无喘息、气急咳嗽等典型的哮喘表现，肺部听诊无哮鸣音，但具有气道高反应性和可逆性气流受限以及典型的哮喘病理特征，吸入性皮质类固醇（ICS）或ICS加长效B2受体激动剂治疗有效[1]。本病属于中医学“肺痹”“胸痹”等范畴，古代医家均有记述，且有较为完善的诊断论治。《素问痹论》中曰：“肺痹者，烦满喘而呕。”《金匮要略胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。《医学正传》云：“喘促喉中如水鸡响者，谓之哮；气促而连续不能以息者，谓之喘。”清代叶天士于《临证指南医案》中将肺痹独设一门，叶氏指出本病病因可分为外感、内伤两大类，一方面将情志、饮食、劳倦等内伤影响肺主一身之气化的疾病纳入本病范畴，即内伤肺痹[2],另一方面，首倡六淫成痹的理论，将病因由风、寒、湿三气杂至扩展为六淫成痹。

一验 案
痰气痹阻证
患者，女，28岁，2015年5月5日初诊。患者有哮喘病史数载，此次因“胸闷20日”就诊，诉胸闷不适，晨起、晚间及忿郁后明显，运动后胸闷感减轻，呼吸不畅，无胸痛，偶有咳嗽，咯白色黏痰，量中等，自觉咽中如有物堵，口干，无口苦，胃纳可。辅检：肺功能示：FEV1/FVC=87%，FEV1=89%；支气管舒张试验示阳性；NO呼气试验：78 ppb；心电图、心脏彩超无异常。舌苔薄腻质暗红，脉细。史师诊为：胸痹，证属痰气痹阻证，治以调气化痰、开泄宣痹。拟方：瓜蒌薤白半夏汤合升降散加减，组成：瓜蒌皮10 g，薤白10 g，法半夏10 g，川黄连3 g，射干10 g，杏仁10 g，郁金10 g，桂枝10 g，枳壳10 g，茯苓10 g，蝉蜕6 g，炙僵蚕10 g，生姜黄10 g，制大黄15 g。7剂，水煎早晚服，1剂/d。
2015年5月13日2诊：患者诉晚间胸闷好转，但后背稍痛，胃脘无不适，二便尚调，察舌苔薄腻质暗红，脉细。治守原意，5月5日方加土茯苓20 g。续服7剂。
2015年5月21日3诊：药后晨起胸闷偶现，咳嗽已无，呼吸通畅，无痰，咽中无异物感。治守原意，续5月5日方7剂。药后胸闷已无。
按：从患者忿郁后胸闷明显，运动后胸闷感减轻，咯中等量白黏痰，咽中如有物堵，苔薄腻质暗红，脉细等，史师辨为痰气痹阻，胸阳失展。初诊选用瓜蒌薤白半夏汤，瓜蒌皮涤痰散结，宽胸利膈，可开痰火下行之路而畅气机；薤白宣通胸阳，与瓜蒌皮合用，化上焦结聚之痰浊，宣胸中阳气以宽胸，黄连泻热降火，法半夏苦辛温燥，化痰降逆，二药合用，辛开苦降，通畅气机。取《伤寒论》小陷胸汤（法半夏、瓜蒌皮、川黄连）清泄开结，配合射干、郁金利咽下气、宽胸散结；取升降散（蝉蜕、炙僵蚕、姜黄、制大黄）升清降浊、调畅气机。现代药理表明[3]，升降散具有抗炎、抗过敏、解痉、调节免疫、抑制免疫反应、抑菌等作用，提高机体非特异性免疫力，提高机体耐受不良损害的能力。2诊患者痰气痹阻有所宣泄，故胸闷好转。患者出现后背痛，固守原意加土茯苓解毒除湿。3诊患者诸症减轻，痰气尚未完全开泄，固守原意，续予以开泄宣痹之品，胸闷之疾，几经调理而已去。胸阳不振证
患者，男，70岁，2015年6月1日初诊。患者有哮喘病史数载。胸闷5 d，白天明显，遇冷胸闷加重，遇冷咳嗽频作，平素畏寒肢冷，喜热饮，纳可，寐差，二便尚调。辅检：肺功能示：FEV1/FVC=83%，FEV1=80%；支气管舒张试验示阳性；NO呼气试验：60 ppb；心电图、心脏彩超无异常。双下肢无浮肿。舌苔薄质暗（舌淡胖有齿痕），脉沉细。中医诊断：胸痹，证属胸阳不振、气痹失展。治法：温通胸阳，宽胸开痹。拟方：麻黄附子细辛汤合枳实薤白桂枝汤合四逆散加减，麻黄4 g，细辛3 g，制附子8 g，射干10 g，郁金10 g，桂枝10 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，杏仁10 g，炒柴胡6 g，枳壳10 g，茯苓15 g，前胡10 g，紫苑10 g，桔梗10 g，荆芥10 g，辛夷10 g。7剂，水煎早晚服，1剂/d。
2015年6月9日2诊：服药后胸闷减轻，咳嗽亦减轻，出现咽痛咽痒，无胸痛，纳可，寐尚可，二便尚调。固守原意，6月1日方加炙甘草5 g。续服7剂。
2015年6月16日3诊：服药后胸闷明显减轻，已不咳，无咽痛胸痛，纳可，寐尚可，二便尚调。固守原意，续6月1日方7剂，水煎服，1剂/d。药后胸闷已除。
按：患者病哮喘数载，此次因“胸闷5 d”就诊，结合舌苔薄质暗，脉沉细，史师辨为胸阳不振，气痹失展。初诊用麻黄附子细辛汤（麻黄、制附子、细辛）温阳散寒。研究表明[4]，麻黄附子细辛汤具有抗炎、免疫调节等作用，主要影响哮喘患者外周血单个核细胞分泌Th1和Th2型细胞因子，并且影响淋巴细胞的凋亡。瓜蒌、薤白、桂枝泄浊通阳，炒柴胡、枳壳、前胡、紫菀宣肺止咳，用桔梗配枳壳调节气机升降，荆芥、辛夷祛风通窍。2诊胸阳有所振奋，胸闷减轻，出现咽痛咽痒，纳可，寐尚可，二便尚调。固守原意，加炙甘草缓急止痛。3诊患者胸阳得以振奋，故胸闷明显减轻，药证合拍，故可获效。痰浊痹阻证
患者，男，50岁，2015年7月1日初诊。患者有哮喘病史数载。胸闷1月，偶有咳嗽，咯少量白黏痰，纳寐可，二便调。辅检：肺功能示：FEV1/FVC=75%，FEV1=80%；支气管舒张试验示阳性；NO呼气试验：60 ppb；心电图、心脏彩超无异常。舌苔白腻质暗红，脉滑。史师诊为胸痹，证属痰浊痹阻、肺气痹阻。治法：化痰泄浊、开泄肃肺。拟方：二陈汤合苇茎汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，陈皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，杏仁10 g，紫菀10 g，党参15 g，黄芪15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，白芍10 g，冬瓜子15 g，生薏苡仁30 g，芦根30 g。7剂，水煎早晚服，1剂/d。
2015年7月9日2诊：服药后胸闷明显好转，偶有胸部胀痛，走窜不定，纳寐可，二便调。察舌苔白腻质暗红，脉弦。固守原意，7月1日方加青皮6 g，制香附10 g，佛手10 g。续服7剂。
2015年7月17日3诊：服药后胸闷已无，无胸痛，纳寐可，二便调。察舌苔薄白，脉平和。几经调理，诸症退却。
按：患者病哮喘数载，胸闷间作1月，偶有咳嗽，咯少量白黏痰，舌苔白腻质暗红，脉滑，史师据证辨为痰浊郁热、肺气痹阻。故选用法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草燥湿化痰，瓜蒌皮、薤白宽胸散结，杏仁、紫菀、党参、黄芪、桑白皮、地骨皮、白芍、炙甘草是取陈无择“紫菀汤”意，以益气清养、清热肃肺。芦根、冬瓜子、生薏苡仁取《千金》苇茎汤意以清化湿热，现代药理表明[5]芦根具有解热，镇静镇痛、抗氧化等作用，对b-溶血性链球菌有抑制作用。冬瓜子清肺化痰，利湿排脓。芦根与冬瓜子相配伍，加强清肺涤痰排脓。2诊痰湿有所化，胸闷明显好转，出现胸部胀痛，走窜不定，遂加青皮6g，制香附、佛手各10 g理气。3诊患者胸闷胸痛已无，舌脉均正常，邪去正自安。痰瘀痹阻证
患者，女，40岁，2015年8月5日初诊。患者有哮喘病史数载。胸闷1周，伴咳嗽，咯少量黄黏痰，纳寐可，二便可。辅检：肺功能示：FEV1/FVC=80%，FEV1=90%；支气管舒张试验示阳性；NO呼气试验：70 ppb；心电图、心脏彩超无异常。舌苔黄腻色紫黯，有瘀点，脉弦涩。史师诊为胸痹，证属痰瘀痹阻、气痹失展。治法：化痰祛瘀、开泄宣痹。处方：上焦宣痹汤合瓜蒌薤白枳实汤合丹参饮加减，射干10 g，杏仁10 g，郁金10 g，淡豆豉10 g，小通草3 g，桔梗6 g，枳壳10 g，瓜蒌皮10 g，薤白10 g，丹参10 g，砂仁6 g，降香5 g。7剂，水煎早晚服，1剂/d。
2015年8月13日2诊：服药后胸闷明显好转，咳嗽好转，无痰，纳寐可，二便调。固守原意，8月5日方续7剂，水煎服，1剂/d。
2015年8月21日3诊：药后胸闷已无，不咳无痰，纳寐可，二便可。舌苔薄白，脉平和。诸症退却，邪去正自安。
按：患者病哮喘数载，因“胸闷1周”就诊，诉胸闷，咳嗽，咯少量黄黏痰，结合舌苔黄腻色紫黯，有瘀点，脉弦涩，史师诊为痰瘀痹阻、气痹失展。初诊用吴鞠通上焦宣痹汤（射干、、枇杷叶、豆豉、小通草、杏仁）下气降逆、化湿去痹，桔梗配枳壳升降气机，瓜蒌皮、薤白化痰泄浊，丹参、砂仁、降香取丹参饮意化瘀降气。2诊上焦有所宣通，瘀血得以通，故胸闷明显减轻，咳嗽明显减轻。二小 结
史锁芳教授认为，伏痰遇感引触导致痰阻气痹是哮喘发作时的基本病机。哮病的病理因素以痰为主，可兼夹饮、湿、热、瘀等病理因素，临床常可出现胸闷如塞等典型胸痹证候。善用开泄宣痹为其主要治法。开泄者，乃开宣肺气，泄浊驱邪，使气机调畅邪有去路的一种治法；宣痹者，乃指肺气宣通，胸阳振奋，痰阻气痹候即可消除之意，史师强调，该法尤其适合于痰浊伏肺导致肺气闭塞、胸阳不振表现以胸闷胸痞为主要表现的哮喘。具体治法，善于师从张仲景、叶天士、吴鞠通、王孟英诸贤之法，基本方药由杏仁、豆寇、橘皮、桔梗、瓜蒌皮、薤白、法半夏等组成。如果兼有寒饮伏肺，见胸憋喘息、恶寒甚，咯痰稀薄者，可配合《金匮要略》枳实薤白桂枝汤、苓桂术甘汤以加强温肺开泄通阳之力；如果兼有痰湿郁阻，见胸脘痞闷、口黏、舌苔白腻者，可以合用吴鞠通之上焦宣痹汤（射干、杏仁、淡豆豉、枇杷叶、通草）及《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤辈以开宣肺气、运脾利湿、调畅气机；如果兼有痰浊郁热，见有胸憋喘息、口渴、舌苔黄腻者，可以配合《伤寒论》小陷胸汤辈以苦泄清化；如果合并湿热，兼有口干、口苦、口黏、恶心、脘腹作胀，舌苔黄腻，则可配合王孟英的菖阳泻心汤以清化湿热、通阳泄浊；如果见有瘀热，见舌质蕴紫苔薄干黄、胸闷胸痛，则可复入《千金》苇茎汤以清化痰瘀。

史师指出，开泄宣痹法的使用应注意以下几个方面：（1）药物要作用于矛盾双方。虚实夹杂、寒热错杂经常出现在胸闷中，因此在治疗中必须统筹兼顾，矛盾双方同调，故遣方用药要特别注意动与静、泄与补、寒与温、气与血等对立矛盾的调和，上述验案中就体现出这种平衡阴阳的特点；（2）注重顾护脾胃之气。脾胃为后天之本，气血生化之源，故治疗上应注重护脾胃之气；（3）辛开苦泄为治疗胸闷的常用组合。辛主散主通，可以开结气；苦能清泄火热、泄降气逆、通泄大便，辛温苦寒之品的配伍可以起到开泄宣痹的作用。“开泄法”是指开宣肺气,宣通气滞,化痰泄邪之法，主治痰湿蕴滞，胸脘痹阻,上焦清阳失旷，兼涉中焦之证，因其病位以上焦为主，病理特点总属湿重于热，故有别于“苦泄法”[6]；（4）汗、吐、下、补、和、缓、温、清治疗八法，适用于表里、寒热、虚实等不同的证候。但对于胸闷变异型哮喘来说，病情往往是复杂的，不是单一的治法就能够符合治疗需要的，常需数种治法配合运用，才能治无遗邪，照顾全面。此4点可谓正确掌握开泄宣痹法治疗胸闷变异性哮喘的经验之谈。

参考文献
[1] Shen H H，Hua W，Wang P L，et al．A new phenotype of asthma：chest tightness as the sole presenting manifestation [J].Annals of Allergy，Asthma＆Immunology，2013，111(3)：226-227.
[2] 邓勇，王键.叶天士治疗肺痹初探[J].安徽中医学院学报，2010，29（2）：6-8.
[3] 刘文军，薛燕星，胡东鹏.升降散的现代药理机制研究进展[J].北京中医药，2012，31（12）：939-943.
[4] 王艳宏，包蕾，刘振强，等.麻黄附子细辛汤药理作用研究进展[J].时针国医国药，2010，21(1)：216-217.
[5] 王聪，史锁芳.史锁芳教授运用苇茎汤治疗肺系疾病的经验[J].中医药学报，2011，39（1）：29-30.
[6] 史锁芳.开泄法的意义及其证治探讨[J].南京中医药大学学报，1998，14(1)：5-7.

（收稿日期：2016-03-29 编辑：谌海军）

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引用本文献标准格式：
臧焕焕, 尹硕淼, 史锁芳. 史锁芳教授治疗胸闷变异性哮喘验案举隅[J]. , 2016,22(23):115-117.作者：臧焕焕，尹硕淼，史锁芳改编自：史锁芳教授治疗胸闷变异性哮喘验案举隅文字编辑：谌海军

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