艾灸在放射性肺损伤防治中的应用

胸部肿瘤放疗时放射野内的正常肺组织受到损伤，可引起炎症反应即放射性肺炎，严重者可发展为广泛肺纤维化，两者统称为放射性肺损伤[1]。放射性肺损伤作为胸部肿瘤放疗后的最常见并发症，是制约放射剂量提高的主要原因，可导致肿瘤局部控制率的降低甚至是放疗的中断，严重者可致死亡[2]，目前尚无特效治疗方法。众多学者认为放射性肺损伤属于一种特殊类型的肺络病，应属于中医学“络病”范畴[3-4]。叶天士在《临证指南医案》[5]提出“大凡络虚，通补最宜”“治当通补络脉”的络病治疗原则。历代文献有关灸法作用和现代艾灸防病治病机理均证明艾灸具有温通、温补作用[6-7]，艾灸在肺络病防治方面有独特优势。笔者拟围绕“通补络脉”对艾灸在放射性肺损伤中的应用作一综述。

从“肺络论”探讨放射性肺损伤的病因病机

01“肺络”的基本概述

关于络脉的定义，《灵枢脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉即是从经脉横出的分支。《医门法律》提到：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络，自内而生出者，愈多则愈细小。”络脉，是经脉分出，由别络至孙络的各级分支组成，逐层细分，纵横交错，沟通表里内外的网络系统。至于肺络，即从属于肺脏的络脉，广义之肺络，指分布于表里内外的别络至孙络，张景岳《类经》有云：“以络脉为言……深而在内者是为阴络……浅而在外者，是为阳络”；狭义之肺络，为“脏腑隶下之络”[5]，随其分布所属脏腑区域成为此脏腑的有机组成部分。肺之络脉还有气络、血络之分，气络和血络分别运行经气和血液，交汇于肺脏[8]，两者在肺络系统中相互独立又紧密联系，使肺脏“行血气而营阴阳”的功能顺利进行。现代医家[9-10]认为，从生理病理和解剖功能上看，中医肺络和西医肺脏有诸多相通之处。肺气络的范畴大致相当于气管、各级支气管及其所属的神经-内分泌-免疫系统（NEI系统），而肺脏血管、毛细血管及淋巴管则大致相当于肺血络的范畴。
综上，在空间位置上肺之阳络和阴络相互伴行，在功能上肺之气络和血络则相辅相成，共同组成了完整的肺络系统，为肺脏功能的发挥奠定了基础。但肺络不仅为气血运行之场所，致病因素亦能通过各种途径伤及肺络，肺络也可成为病邪传入的重要途径[11]。02放射性肺损伤的病因病机
络脉在人体的分布遵循外（体表之浮络、阳络）—中（经脉）—内（五脏六腑之阴络）的规律[12]，而邪气入侵人体，亦遵循阳络→经脉→阴络的传变规律，由外到内，由表入里，由浅入深，符合疾病的普遍发展过程。并且由于气血相互影响、密不可分，在病理状态下气病可及血，血病亦可及气，表现在“肺络病”层面即气络病变与血络病变亦相互影响，使病机更为复杂。叶天士《临证指南医案》[5]言：“初为气结在经，久则伤血入络”“乃由经脉继及络脉”，络病的病变过程是从表到里、从经到络、由气至血、从浅至深的变化，其中虚实夹杂，使病情更加复杂。
中医认为，放射线属于人为的外来邪气，有温热病邪的特征。叶天士提出“肺为娇脏，温邪上受，首先犯肺”，表明肺脏易受温邪侵袭。放疗之温热毒邪侵袭，灼伤肺津，损伤肺络，痰热内蕴，日久耗伤正气，气虚无以推动血脉，瘀血内生，最终致瘀阻肺络。而肿瘤患者久病体虚，气血耗损，更易感邪，加之脏腑气血亏虚，运行无力，故缠绵难愈，久则入络，导致虚瘀毒互结而发病。有学者[3]将放射性肺损伤的病理演变过程概括为外邪伤络、痰饮阻络和痰瘀互结，对应西医的急性期、中期、慢性迁延期，正如叶天士[5]所言：“劳乏致伤，络血易瘀”“无形邪气久延必致有形，由气入血，一定之理”，提示放射性肺损伤符合络病由浅入深、由气入血的特点，久病则入络。因此，从中医络病理论角度，认为放射性肺损伤为温热之邪所致，在其形成和发展过程中，肺络失养为本，痰、瘀痹阻肺络为标，最终为病。

艾灸防治放射性肺损伤的中医理论基础

01放射性肺损伤治当通补络脉

在《临证指南医案》中，针对“久病入络”，叶天士提出了“络以通为用”[5]的治疗法则。叶天士临证重视疾病的络病机制，强调以虚实为纲辨治络病，认为因气滞、血瘀、痰浊、脏腑亏虚等不同的病理因素影响，临证治疗必须分辨虚实，治以不同。《医学真经》云：“通络之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”细言之，络病实证多以通畅络脉为主，如运用辛味、虫类、藤类等宣通之品，络病虚证则以通络补虚为大法[13]。
如上文所言，放射性肺损伤病性属本虚标实，肺络失养为本，痰、瘀痹阻肺络为标，治当标本兼顾，不可单用疏通或补虚之法，若只用疏通之法，或可暂缓症状，久则肺气愈虚，症状愈重。古今学者认为，“塞因塞用”是治疗肺络病的又一思路[14]，配合温补肺气之法，便可使瘀滞祛除，肺络畅通；且叶天士《临证指南医案》[5]又言：“大凡络虚，通补最宜”“治当通补络脉”，故当治以通补之法。02艾灸防治放射性肺损伤的优势
艾灸的温热特性可“以温促通”和“以温达补”，可分为温通和温补两大类作用和效应。这两类效应规律各具内涵，也各有一定的适应证和不完全相同的作用机制。张建斌等[15]指出艾灸“以温促通”和“以温达补”的效应，并非中医治则治法中所言之温通、温补法，艾绒燃烧产生的温热乃物理学特性，而药物所言温热之性，则是本草学中所说的药物四性，两者不能一概论之。基于此差异，就艾灸的温通作用而言，除与药物同具温阳散寒之效外，艾灸还有透热外达、拔毒散结等功效，其作用范围要比温通治则治法广泛。《名医别录》[16]记载“艾味苦，微温，无毒，主灸百病”，提示了艾灸的作用以及所适宜疾病的广泛性，无论寒、热、虚、实之诸证皆可灸。而对于由放射线这类温热之邪导致的痰热内蕴，艾灸更具优势。
就艾灸的温补效应而言，人体之不足，除阳虚（含气虚）外，还有阴虚（含血虚）、阴阳两虚，治以温补阳气、滋养阴血或阴阳双补，艾灸对比温补阳气之方药，可概治阴阳。《灵枢官能》有言：“阴阳虚之，火自当之”，虚证的灸疗可追溯至《黄帝内经》，又如《太素卷八经脉之一》[17]中言：“经络之中，血气衰少……宣补经络，故宜灸也”，无论是阴阳亏虚还是气血亏虚导致的虚证，灸之都可以补养气血、宣通经脉，以达到治疗疾病的目的。
而艾灸的温通和温补作用是相辅相成的。首先，经络不通可由气血瘀滞之实导致，亦可由气血不足之虚导致，艾灸温通效应，既包括祛邪又包括扶正；其次，人体阴阳虚衰或气血不足，除可有“虚损”之表现，亦可出现“络虚”“陷下”等经络不畅之表现。艾灸温补效应，不仅可调和气血，更可“复脉”“通滞”，充盈和通畅经络。放射性肺损伤为虚实夹杂之证，艾灸可温通经络，透热外达，或温化痰湿水饮，通畅瘀血阻滞之脉络，并能温补久病亏虚之正气，温通、温补共用，有“祛瘀不伤正，补虚不留邪”之效。

艾灸防治放射性肺损伤的研究进展

01放射性肺损伤防治的现状

放射性肺损伤目前尚无特效的治疗方法，西医多采用糖皮质激素、抗生素并配合止咳平喘药物对症治疗[18]，但副作用较大，且肿瘤患者体质较虚，使用这些药物易导致菌群失调、感染加重，甚至肿瘤复发，而预防性药物如细胞保护剂，多价格昂贵，加重患者经济负担，故中医介入此病的防治，尤其艾灸作为外治方法，安全无创，更有独特优势，基础研究和临床工作者均对此作了大量研究。
目前在艾灸防治放射性肺损伤的研究中，主要以艾灸防治放射性肺炎及特发性肺纤维化居多，艾灸单纯防治放射性肺纤维化报道较少。在现有相关研究中，有单用艾灸者，如李婧等[19]运用艾灸治疗肺纤维化大鼠，观察肺组织病理变化，并与泼尼松治疗组对比，发现两组疗效无明显差异，艾灸可降低肺泡炎症程度及延缓肺纤维化进程；有用特殊灸法者，有研究[20]发现，在放疗基础上加用雷火灸，可明显改善患者放射性肺炎症状，改善肿瘤患者生活质量；有使用艾灸配合刺络放血者，李戎等[21]利用艾灸与刺络放血配合治疗肺纤维化患者20例，可明显改善患者肺功能，且疗效优于单纯使用糖皮质激素治疗；此外，还有艾灸配合化纤方、中药离子导入等[22]，效果亦佳。02艾灸防治放射性肺损伤的取穴
而关于艾灸穴位的选择，有学者[23]总结历代中医古籍文献，发现医家们较多选用肺俞、膏肓俞治疗此类疾病，除此之外，其余背俞穴及太渊、足三里、气海等也多有运用。《素问长刺节论篇》云：“迫脏刺背，背俞也”，俞穴是脏腑经络之气转输、输注之处，肺俞内应肺脏，故肺俞为调节肺脏功能、振肺气之要穴。而据现代研究报道针灸肺俞不仅可改善肺功能，调整支气管平滑肌，还可减少炎症因子，并延缓器官纤维化。膏肓则是主治虚劳诸证的要穴[14]。《千金方》[24]载：“膏肓能主治虚羸瘦损、五劳七伤及梦失精、上气咳逆、痰火发狂、健忘、胎前产后等，百病无所不疗。”由此可见，膏肓穴在虚劳证的治疗上，应用是非常广泛的。久病体虚最适宜取膏肓穴施灸，可以起到扶阳固卫、调和全身气血的作用。
亦有学者[25]提出以“治痿独取阳明”论治肺纤维化，认为肺纤维化与痿证类似，是因肺津耗伤，肺叶失养萎弱，治病除治本脏外，亦可取阳明经之穴位治之，如足三里。艾灸本身功能作用的优势，加上合理的取穴配伍，可取得良好的防治放射性肺损伤的作用。

小 结
综上所述，无论是从病位还是从病因病机论，放射性肺损伤均可归属于“肺络病”范畴，以络病理论指导放射性肺损伤的防治具有可行性。基于放射性肺损伤“本虚标实”之病性，结合中医标本兼治的治疗原则，以“通补络脉”防治放射性肺损伤是一个很好的切入点。而艾灸的温通、温补作用对比于方药，治疗效应和范围更为广泛，治疗放射性肺损伤更有针对性，并且方法简单、安全。目前艾灸防治放射性肺损伤的研究也有一定进展。然而虽然有理论支持和部分研究进展，目前的研究仍然存在不系统、不完善之处，如大样本量的临床研究仍然较为缺乏，灸法的灸材、灸量、取穴等尚无规范化的标准。因此结合中医络病理论，在现代研究方法基础上临床观察，使治疗标准统一化、规范化，对于艾灸防治放射性肺损伤的发展有着重要的意义。

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引用本文献标准格式：
刘开萍，陈理，陈栋.艾灸在放射性肺损伤防治中的应用[J].,2020,26(10):109-111.作者：刘开萍，陈理，陈栋改编自：艾灸在放射性肺损伤防治中的应用文字编辑：罗英姣

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