侯氏黑散治疗耳鸣初探

耳鸣是指外界无任何声源而感知的声音。据相关研究统计，全球患有耳鸣的人超过总人口的10%～15%[1]。而我国的有关研究表明我国的耳鸣患者占全国人口比重的10%，5%的耳鸣患者会因此不断寻医问药，2%的患者饱受耳鸣的困扰[2]。耳鸣作为耳科三大疑难疾病之一（耳鸣、耳聋、耳眩晕），也是广大患者和临床上急需解决的难题。本文欲讨论的是主观性耳鸣，排除有根源可寻的客观性耳鸣。因客观性耳鸣，其声来自血管搏动，或源于肌肉活动的声响，在人体内存在发生因素。西医对于耳鸣的用药治疗以扩张血管、改善循环、营养神经、局部麻醉、抗抑郁、抗焦虑等药物治疗为主，配合习服疗法、理疗、心理治疗等，疗效均不确切。而从中医药上获取治疗先机或许是目前耳鸣治疗的一条更为明朗的出路。01对侯氏黑散的初步认识

侯氏黑散出自东汉《金匮要略中风历节病脉证并治篇》，被誉为“中风门第一方”，仲景将此方置于“中风历节病”之列，纵观古今医家对此方的应用，多取之治疗中风之类，可治疗脑血管意外、高血压病、偏头痛、面神经麻痹等疾病。其条文曰：“侯氏黑散，治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。”本方药物组成为：“菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。”此方的描述条文虽简短，但方药繁杂，似无章法，历代医家对此方褒贬不一，疑问重重。有不少医家就提出了质疑，认为此方并非出自仲景之手笔，而为宋人林亿等整理时的附加之笔。近代名家张山雷就曾指斥此方“杂乱无章”，用之必难奏效。但将此方视为仲景经方者亦不在少数，清代医家叶天士在《临证指南医案肝风》中指出：“考古人虚风，首推侯氏黑散”，陈修园在《医学从众录卷一》中言：“至云风为虚邪，治风必先实窍，此旨甚微，能于侯氏黑散、风引汤二方研究十年，而知其妙处，则可与共学适道矣。”而喻嘉言对侯氏黑散更是推崇，在《医门法律》中称此方为“中风门第一方”，“夫立方而但驱风补虚，谁不能之？至于驱之补之之中，行其堵截之法，则非思议可到”，喻嘉言对侯氏黑散之盛赞可见一斑。尽管对侯氏黑散的论述众说纷纭，褒贬难辨，但无论在古代医籍或是现今医案、研究报道中，均可见其卓越的疗效。02侯氏黑散方药及方证阐释

侯氏黑散条文过简，难窥病症全貌，但药众，故可以方测证。方中菊花40分，量居首位。菊花在《神农本草经》中位列上品，“味苦平，主诸风，头眩肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹”。《本草经疏》[3]补充了《神农本草经》，称菊花除了性味苦平，尚有甘辛之味，苦能入心及小肠，能泻滞热，甘味入脾胃，补益血脉，解毒，辛味走肝胆兼达肺、大肠，能散结、发散虚热。但对菊花的描述更为详尽的当举明代李时珍，李氏言菊花[4]“春生夏茂，秋花冬实，备受四气，饱经露霜，叶枯不落，花槁不零，味兼甘苦，性禀平和，昔人谓其能除风热，益肝补阴，盖不知其得金水之精英尤多，能益金水二脏也。补水所以制火，益金所以平木，木平则风息，火降则热除”。《本草纲目拾遗》对菊花的功效的记载则更为直白，菊花可“治诸风头眩，明目祛风，搜肝气，益血润容”。《得配本草》[3]则是以经脉讨论菊花的功效，称其性甘平，入手太阴，兼走足少阳经血分，清金平木，散胸中烦热、血中郁热，能治四肢游风、肌肤湿痹、头目眩晕等证，但不离菊花“受四气”以“益金水”的内在本性。菊花用量最重，当为本方统领之药，条文以“大风”开头，可知此“风”应从菊花的用意中解惑。风起于木，“厥阴司天，风气下临，脾气上从，而土且隆，黄起，水乃眚，土用革。体重肌肉萎，食减口爽，风行太虚，云物摇动，目转耳鸣”（《素问五常政大论》），厥阴为风木，平木者当属金，而菊花秉金水之精，资水降火，生金平木。
木气亢则乘土，土虚则金不生，则为“大风”，且菊花其性兼顾金木水火之治，但五行尚缺一土行，无土则五行不生，圆周不成，加之条文中言“心中恶寒不足”，考虑为中脏虚而生寒，寒则生湿，故配以白术、防风各10分，其量居次。《神农本草经》中描述白术“主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热消食”。《本草经疏》从其性味而论：“术，其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳，为除风痹之上药，安脾胃之神品”“又主大风在身面者，术气芳烈而悍，纯阳之物也，风为阳邪，发于阳部，故主之也”。《本草求真》更为清晰地解释了白术补脾之功，“盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也”。《医学衷中参西录》也称白术“具土德之全”，可见白术以其甘苦温燥之性，乃脾胃家的要药，可培土之厚德以载万物，但白术“性颇壅滞”（《长沙药解》），故方中以防风与之相配。防风“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满”（《神农本草经》），“治风通用，升发而能散”（《本草经疏》）。李杲称防风“乃风药中润剂也”“若补脾胃，非此引用不能行”，可见防风善散而不燥，为治风通用药。白术与防风一补一散，白术苦燥而防风温润与之互补，相得益彰，均为健补脾胃之品。且白术、防风之合为菊花的半数，培土生金宁木。另外，喻嘉言在《寓意草》中有“空虚若谷，风自内生”之论，脾胃为仓廪，为水谷之海，仓廪虚，则贼风窜行，而土实则风止，且脾土固则肝木不亢，木不亢则不成风。此处尚可见仲景对“见肝之病，知肝传脾”的重视，“上工治未病”，先实脾则风也难成“大风”。
再者，桔梗8分，其量居三。以桔梗“惟其上入肺经”（《本草通玄》），肺金为主气之脏，司升降，固然不能将桔梗拘泥为上升之品，而忽视其肃降之效，且《本草崇原》亦言及桔梗为走气分之药，上中下皆可，《本草求真》更解释了桔梗非纯上升而不降之品的原理，“桔梗系开提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下之剂，至于至高之分成功，俾清气既得上升，则浊气自克下降，降气之说理根于是”，桔梗入肺，当理气助升降，得升必有降，使气机运行畅达，气液循环往返，助诸药力达病所。黄芩5分，《神农本草经》言黄芩“主诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，（治）恶疮，疽蚀，火疡”，可测本方证中当有热，但条文明言“心中恶寒不足”，此是为何？“心中恶寒不足”乃前文所提及的“中脏虚寒”，寒生湿，湿滞可化热，黄芩清热燥湿，甚是相宜，且黄芩苦泄入肺经，更可助菊花降风木。
而余药均为3分，包括细辛、茯苓、牡蛎、人参、矾石、当归、干姜、川芎、桂枝。人参、干姜可与白术相配取理中丸温运脾胃之义，人参、茯苓加白术可解为益气之剂四君子汤。“诸风掉眩，皆属于肝”“肝苦急，急食甘以缓之”，以诸味甘之品益脾土以缓肝之急，宁息“大风”。而人参得当归，气血相承，当归配川芎则血脉流通，加以桂枝善发散气血、通达经脉，细辛与桂枝相辅，以行血温散寒凝，且人参、干姜、当归、白术、茯苓等品驻扎中焦主营以化生气血，长营卫，桂枝、细辛、川芎行外周而以助中焦、护藩篱，动静结合，内乱可平，外敌可抵，且解“四肢烦重”，实为精妙。牡蛎生用补阴，其质重，可行蓄鱼置介之功。条文中言“大风”，风者飘忽善变，风者一言外风，二言内风，内风起于无归无宿，非仅言阴不敛阳，气亦需载体，喻嘉言曾作“畜鱼千头者，必置介类于池中”之喻，寓意阴阳水火不得相离，离则阳动生风，风者主动，亦属阳，故以牡蛎止风于介中，则内风得以平降，外风难以侵袭。矾石亦称涅石，“味酸寒。主寒热泄利，白沃阴蚀，恶创，目痛，坚筋骨齿。炼饵服之，轻身不老，增年。一名羽涅，生山谷”（《神农本草经》），寒者泻热，酸者收敛，《金匮要略》中就有以矾石、杏仁相配而成的矾石丸，主收湿止带，其中杏仁为主降、利湿下行之品，则矾石以收湿之功成之。《素问至真要大论》中言及治厥阴之胜应遵循“治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”的原则。而侯氏黑散即以清甘之菊花为主药，白术、防风、人参、干姜、茯苓、当归、川芎、黄芩、桔梗、桂枝、细辛等诸药臣佐，并加以矾石酸泻最为贴切。又有医家指出是以矾石配牡蛎等收敛之性来填堵空窍[5]，推测其用意为一者使窍闭而风止，此为基于“空谷生风”之说，故其填闭的空窍应为胃肠，二者使药物排出延迟，加强药力，但此“填窍”之说亦仅作参考。
侯氏黑散为止“大风”而立，至此可见此方可谓兼具资水降火、生金平木、培土生金、培土宁风等多种功效，但仲景遣方用药多是药简力宏，兵贵神速，中病即止。但此方仅菊花一味独重，余药功效分散，看似难以奏效。实则以菊花统领诸药，且菊花之量近乎与余药剂量之和相当，内外兼顾，动静结合。此方既为止风之剂，以金平木为最直观的五行相克之法。《类证治裁》指出：“风依于木，木郁则化风，为眩、为晕、为舌麻、为耳鸣、为痉、为痹、为类中，皆肝风震颤也。”且《临证指南医案》言：“内风，乃身中阳气之变动”，故以菊花秉承四时金水之精气兼治表里，可解木郁、平肝火、散外风、熄内风。但生风的根本在于内虚，风虽有外风、内风，或内外合攻，人体本有卫气固护在外，则外风不能入侵，也有脏腑阴阳平和、营血饱满于内，则内风不生，以其人中虚，故见“四肢烦重”“心中恶寒不足”，由此外风可入，内风自生。而中虚当从脾胃治之，土主中焦，为升降之枢，“中央土以灌四傍”，此方即妙在以土为后盾，入脾胃经之品众，使仓廪满，而风无乱窜之机，故以防风主表，白术主里，挟诸药守内攘外。另外，侯氏黑散的用法为：“上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也，熟食即下，冷食自能助药力。”制成散剂以取其缓，故所治之疾为慢性病，初以温酒调服，酒为骠疾滑利之品，温酒者更助诸药速达周身经络[6]，充盈营卫，由此亦可推知患者备受症状折磨。而后则未再提及温服，且嘱冷食，即无需温服，冷则缓，使药物在体内停留时间延长，缓释药力。用药期间需忌鱼肉、大蒜一切辛发之物，一是辛发之物与冷服的要求相悖，二是鱼肉、大蒜之类易成积滞内热，使病生他变，此病本有脾胃不足，再食此类食品，难免复伤脾胃。03耳鸣与侯氏黑散的关系

欲治其病，先识其名。《说文解字》[7]中对耳鸣的解释是：“聊，耳鸣也，从耳卯声。”《黄帝内经》中已有较多对于耳鸣病因病机的描述，《素问通评虚实论篇》中曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”此言耳鸣的发生与脾胃相关。《灵枢邪气脏腑病形》曰：“心脉……微涩为血溢，维厥，耳鸣，颠疾”，此仍属脾胃虚弱导致气血生化不足，故生耳鸣。但亦有论“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”（《灵枢海论》），“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣”（《灵枢决气》），此言耳鸣为髓海不足之故，髓海属肾，其病机疑似为肾精不足，但从《灵枢决气》的“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”，可明确此仍为阐述脾胃水谷之海的亏虚，导致脑髓不得充盈，以致耳中鸣响不休。且人体内在虚损，外应于五运六气。
“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃膈如寒……厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩，甚则咳”（《素问至真要大论篇》），脾胃不足，易遭受肝木相乘，外应厥阴司天之年，厥阴风木之气偏胜，土顺木化，土气受风木克制，乃发耳鸣。《素问脉解》则阐述了耳鸣发生的直接原因，称耳鸣为“阳气万物盛上而跃”，阳气亢盛上跃，为阴不敛阳之故，“水虚火实，而热气上甚”（《素问玄机原病式六气为病》），耳鸣应厥阴之气，这易被直接理解为水不涵木，肾阴不足而肝阳上亢，但实则为脾胃气血的生化乏源，方为水虚，而气无血载，土虚木乘，气相对有余而为火，火热易生风，则成内风扰动，风属阳，易趋阳位，耳居头面而位高，为清阳所出的上窍。且耳为宗脉汇聚之部，六条阳经及手厥阴心包经均循行于耳部，手足太阴经、手足少阴经、足阳明胃经等五经的络脉也循行耳部，另外足三阳经脉的经筋亦循耳部，可谓诸阳经汇聚之处，与阴经也有密切联系，“故胃中空则宗脉虚，虚则下，溜脉（入耳之脉）有所竭者，故耳鸣”（《灵枢口问》），气血不生则宗脉空虚，清阳不充，则贼风趁机窜耳，乃生耳鸣，或气血营卫不足，藩篱不固，外邪内袭，风邪上犯耳窍，亦成耳鸣[8]。故耳鸣的根本在于脾胃中虚，其贼在肝木，所谓“空谷生风”，此与侯氏黑散方证有着不谋而合之处，侯氏黑散为治“风”首推之剂，故只要病证相符则可在临床上使用侯氏黑散耳鸣。04临床医案及分析

某女，家庭主妇，45岁，2016年9月20日初诊。诉反复双耳鸣响3年。患者3年前得知女儿诊断“不孕症”后时常奔波各地为其求医，情绪波动，思虑较多，胃口欠佳，饮食不规律，时饥时饱，呃逆欲呕，遂出现双耳鸣响，其声时如蝉鸣，时如蚊扰耳畔，声响不大，绵绵不绝，无听力下降，无耳堵塞感。患者以为在女儿成功受孕分娩后，症状可自行缓解，故未曾就医，但至今症状依旧，耳鸣叨扰不绝，难以入睡，疲倦，肢体困重，恶风，午后潮热，烦躁，易与人争吵，既往月经按时而至，量适中，而今月水量少而色淡薄，时有延迟，甚者隔1～2月而至，或月水至而淋漓不尽，胃纳不佳，大便稀烂，腹中冷痛则泻。望其神色暗淡，表情焦虑，面色萎黄，毛发枯槁，舌淡白，边有齿痕，苔白稍腻，触其脉来细缓。电耳镜检查：双耳外耳道少量耵聍，鼓膜完整，标志清，光锥存。纯音听阈检测及声导抗检测未见明显异常。中医诊断为耳鸣，此证属土虚木乘，拟方侯氏黑散。处方：菊花45 g，防风15 g，白术15 g，桔梗8 g，黄芩5 g，细辛3 g，茯苓3 g，牡蛎5 g，人参5 g，矾石3 g，当归10 g，干姜5 g，川芎5 g，桂枝5 g。5剂，1剂/日，分2次温服，免煎颗粒配黄酒冲服，忌鱼、虾、牛肉、羊肉、大蒜等一介辛发之物。
2诊：9月26日，服药后耳鸣断断续续，服药5 d以来，入睡困难情况明显改善，肢体亦较前轻松，情绪也改善许多。望其神色较前光彩，舌淡，苔白，腻苔较前变薄，脉细缓。续用前方7剂，仍以黄酒冲服，常温服用，忌口之物如前。
3诊：10月10日，患者情绪欢悦，耳鸣基本消失，胃纳改善，大便成形，并常在饭后与家人散步聊天，相处融洽，能尝试参加社区的户外活动。处方续用前方7剂，可1～2 d服用1剂。
4诊：10月27日,患者现无明显不适，本月月经来潮时量色如常，舌淡红，苔薄白，脉缓。拟方八珍汤加减，调理脾胃气血以善后，使月经复常，处方：党参10 g，黄芪15 g，当归10 g，白术10 g，白芍10 g，茯苓10 g，川芎10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，砂仁5 g（后下），升麻10 g，北柴胡10 g。7剂，1剂/d，分2次温服。随诊3个月，耳鸣未再出现，月经复常。
按：本病患者年45岁，尚未至七七之期，却精神萎靡，毛发枯黄，月经不能以期至，且量少色淡，似已至围绝经期，乃肾精亏虚之故乎？非也，皆因长时间思虑过多，忧思伤脾，纳食不佳，气血无以生化，土养不足，五行不得灌溉，加之眠不足，血不能藏，阳不入阴，肝木失养，故木气横逆，土虚木乘，空谷生风，上窜清窍，乃生耳鸣；土生金，土不润而金生燥，肺金其华在毛，故毛发失养，且午后应于阳明，阳明燥金潮热烘出，烦躁不已；阳明喜润恶燥，燥则气逆，而见呃逆欲呕；但长此以往，水谷仓廪空虚，中脏不得滋养，气血不得生化，虚则生寒生风，风寒交杂于胃肠而作痛，风木横逆，痛则泻，脾胃运化失司，大便溏烂；冲脉为十二经脉之海，水谷之海竭，而冲任亏损，月事必不得顺，气血亏虚皆反映于月经之中。故以侯氏黑散治之，助金制木为直接治则，培土生金为中心环节，土实风止为最终结果，始以温服助药力速达耳窍，解患者所苦，后以缓存药力以渐息虚风，末以健脾养血固实土壤，防风再起。至4诊，患者症状基本消失，当调理气血阴阳为本，李东垣在《脾胃论》中言及:“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也。”故在补益气血之中，加以运气醒脾、升提气血之品，以健脾助运，携气血以充耳窍，使清阳充实空谷，则邪风不得轻易窜行，此实则“正气存内，邪不可干”。05结 语

纵观侯氏黑散的配药，为治“风”而立，布局十分巧妙，用意深远，而非毫无章法。临证进行相应的药物加减，形成不同的阵势，既可抵御外风，又可平定内风，可内外兼顾。既有安内主静之品，又有善行主动之品，动静皆宜，更精妙之处在于五行的布控，五行具备，看似以菊花配牡蛎等潜阳熄风，以金克木，以水降火，滋水涵木之法，但其布阵之精实则在培土，土充则金得养而生生不息，金水又相生，土能缓肝，清代王旭高曾提出治肝三十法：“肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。即培土宁风法，亦即缓肝法也”（《治肝卅法肝风证治》）[9]，如此则土壤实而风难起，木气不亢，无有余之气，则不成火生风，五行循环，内安外固，外风亦不得侵入。耳鸣亦为风作祟，虽临床上将耳鸣的证型分为外邪侵袭、肝气郁结、脾胃虚弱、肾元亏损，且常以耳为肾之官的理论基础来指导临床辨证，立法遣方以补肾培元为主，但疗效往往难以令人满意。殊不知，“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生”（《素问通评虚实论》），脾胃为中央土，中州不定，土虚生风，营卫不固，外风侵犯，而以治“风”之剂治之，必有极大的发挥空间。

参考文献
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引用本文献标准格式：
蔡玮, 付文洋。 侯氏黑散治疗耳鸣初探[J]。 , 2019, 25(05):31-35。作者：蔡玮, 付文洋改编自：侯氏黑散治疗耳鸣初探文字编辑：刘国华

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