李维贤治疗闭经经验浅析

李维贤出身于中医世家，1964年毕业于北京中医学院，为国家中医药管理局全国第3、4批名老中医药学术继承人指导老师。李老治学严谨，医术精湛，从事中医工作已有50余年。擅治妇科、儿科、内科多种疑难病症，尤其对妇科疾病治疗造诣颇深。
闭经，中医学中亦称“经闭”“不月”“月事不来”“经水不通”等。凡女子年逾18岁尚末初潮，或已建立月经周期又中断3个月以上者，即称为闭经。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经[1]。现对李老治疗闭经的经验浅谈如下。
一重调脾胃，指导膳食
《素问》：“平人常禀气于胃，胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死……人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”[2],有胃则生，无胃则死，脾胃之气对于维持机体的生命活动至关重要。脾胃之气强，则一身脏腑经络四肢百骸均得以充养，生命活动也旺盛。脾胃为后天之本，气血生化之源，胃强脾健，气血化生有源，下注冲任，胞宫有血可藏，血海充盈，女子月经才可如期疏泄。故李老认为现代女性思虑过度，食失时失节，日久脾胃虚弱，脏腑功能失常，气血不足，可致闭经。李老反复强调，察病者必须先察胃气，脾胃气虚者，益气健脾；脾胃虚寒者，温中祛寒；湿浊中阻者，化湿和中。闭经临证时尤重视问饮食的类别和量，善于指导患者的纳食习惯。他主张五谷杂粮占首位，粗细搭配，不可暴食过量鱼、肉、蛋等；食要应季，时令之物与天地节气交感，食最应时之食物，可与人体脏腑气机调应，人体各功能才常而有序[3]。食要适而足，中土升降畅和，通过脾胃运化将饮食水谷等营养物质消化吸收和输布，气血化生有源，气盛血充，顺势疏导，可使经自通。

二以肾为本，补中有通
遵循《素问》中关于“肾气盛衰”理论基础，清代傅山《傅青主女科》曰:“经原非血也，乃天一之水，出自肾中。”提出“经水出诸肾”的观点。为后代医家从肾治疗虚性闭经等月经病提供了理论指导。肾气是促进机体生长发育及生殖功能的物质基础，天癸在肾气作用下促进月经来潮，肾气-天癸-冲任-胞宫是女性经带胎产的根本。李老认为闭经，虚证多属于先天肾气不足或后天肾虚失养，多以补肾为主，滋肾阴，助肾阳，阴阳双补。“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎！使其血枯，安能久延于人世。医见其经水不行，妄谓之血枯耳，其实非血之枯，乃经之闭也”[4]。肾气盛是基础，而心肝脾无郁滞、脏腑疏泄有常也是“月事以时下”的必要条件。故李老治疗上必通补兼施，补肾而通达他脏，佐以养肝疏肝、补心安神，健脾益气等治法，以求肝肾同源，精血互生，心肾相交，水火互济，脾肾先后天互相资助，肾气充盛，脏腑安和有常，经血便可如期来潮。李老认为闭经患者，虚证为主为本，虽重通法，但切不可滥用攻泻之法，否则必伤正，不荣血不通。兼夹瘀滞为标，故以补法为基础治则，佐以通法为辅，通行瘀滞切不可滥用攻泻之法，不可过于竣猛，否则易伐伤气血，使虚证更甚。实者为标，多兼瘀而血不通，或气滞血郁，或痰湿瘀阻，或寒凝阻滞，通调经必活血化瘀，故李老在临床中多佐以散寒、行气、活血、利湿、化瘀等治法，以达通补兼施，使补而不滋腻，通而不伤正，滋补而畅达，标本同治。

三化裁古方，灵用药对
李老谙熟中医经典，临证时常常触类旁通，《黄帝内经》《金匮要略》《伤寒论》《神农本草经》等内容信手拈来。李老重视经典处方，认为古方配伍法度严谨，药专速效，但又不拘泥流派，有效便是好方，合理化裁，杂中精取，为之所用。李老治疗闭经特别推崇《傅青主女科》药方，组方精简，药味平淡，但见奇效。李老对《医林改错》中少腹逐瘀汤、隔下逐瘀汤、血府逐瘀汤等的几首活血化瘀处方亦较推崇。“方不对症非方也”，古方不能生搬硬套，医者临证须认真辨病因病机，而后自己组方遣药，才能丝丝入扣，活学活用[5]。在闭经治疗处方特点上，李老认为闭经初期血闭精枯，以补为主，气血虚弱为主闭经者，善用人参养荣汤加减；肾气亏损为主者，善用益经汤加减，经血复潮者，初达其效，患者心中宽慰，再后期辨其兼证，若心悸失眠，归脾汤加减；若行经不畅，当归芍药汤或调经四物汤加减；若脾虚痰湿，七味白术散加减；若阴虚燥热，沙参麦门冬饮加减。李老四诊合参，每诊处方用药必变化，精简细微。在用药特点方面，李老对药对的研究颇深，更推崇施今墨药对之精，李老的自拟方多是针对主要症状，妙组药对，心中明了，从容应对，灵活用药[6]。如李老常用龟板胶和鹿角胶血肉有情之品，平阴阳，补肾益精；肉桂和决明子同用，调寒热，引肝火归原，补肾之元元阳。丹参配鸡内金，活血调经，消积宽中；巴戟天配菟丝子平补肾之阴阳；佩兰与荷叶同煎，清利表里，和胃化湿。

四善求病因，整体调控
现代医学认为继发性闭经发病率高，常见原因有多囊卵巢综合征、高泌乳素血症及卵巢早衰等，以下丘脑性闭经最常见；原发性闭多为遗传原因或先天性发育缺陷引起。现代医学认为，正常月经的建立及维持是基于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节正常、子宫内膜对性激素周期性反应良好及下生殖道的通畅。原发性闭经较少见，多为遗传原因或先天性发育缺陷引起；继发性闭经发生率明显高于原发性闭经，病因复杂，下丘脑性最为常见，其次是垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经[7]。《素问》有曰：“必伏其所主，而先其所因”，李老认为诸病皆有因，闭经患者病因亦复杂，要详细询问患者停经前的诱因，精神因素、环境变迁、生活习惯、妇科手术史、服用药物等尽量详细。生活节奏快，工作压力大，加班熬夜，工作紧张，或饮食不规律，缺少运动，心劳体懒，或过多行人流、药流，这些都是现代女性面临的问题，特别对于继发性闭经患者，临证时一定要综合考虑社会学病因。其次李老重视其西医的检查，要了解病理改变，如近来B超检查卵巢、子宫及内膜情况，基础体温，性激素水平等，这是探求局部生物学病因。辨证时以人为本，整体调控，考虑闭经患者个人体质、性格特征，结合其所处的自然、社会环境以实现个体化施治，月经来潮可初步判定疗效。李老认为闭经的预后与转归又与这些病因等息息相关，病因简单者，辨证求因诊治后月经可来潮或复潮，实现规律排卵方达治愈之效，而病因复杂者，容易反复，甚难以见效。故治疗闭经医生更为重要的任务是帮助和指导患者如何辨证调护，以求恢复规律月经及排卵，如注意调摄精神，适当规律运动，饮食适宜，避免多次人流或刮宫等；积极鼓励有生育要求的患者在育龄期充分利用肾气旺盛的优势，尽早调经种子。

五病案举隅

病 案 1
患者，女，27岁，未婚育。初诊：2013年2月1日，主诉：月经停闭4个月。现病史：末次月经2012年10月中旬，平素月经尚规则，目赤，手足冷，眠梦多，纳一般。近来工作劳累，多思虑，大便欠规律，偏干，溲黄，苔薄白，脉沉缓少力。西医检查：妇科B超未见异常，性激素卵泡期水平。诊断：闭经（继发性）。辨证：肝脾肾虚，气血郁结。治法：调补肝肾，健脾益气，补血通经。处方：益经汤加减，熟地黄35 g，当归15 g，白芍15 g，人参10 g，白术35 g，酸枣仁10 g，山药15 g，沙参10 g，牡丹皮6 g，杜仲6 g，柴胡3 g，菟丝子40 g，巴戟天40 g，丹参10 g，鸡内金6 g，7剂，水煎服，每剂煎2次，2次/ d。
复诊：2013年2月15日，服药6剂后2月7日月经至，量色质可，手足冷减，纳少，眠早醒。辨证：气血两虚。治法：益气养血安神。处方：归脾汤加减，龙眼肉6 g，黄芪40 g，归10 g，党参35 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，酸枣仁15 g，远志6 g，木香6 g，刺五加浸膏14 g，地骨皮10 g，7剂，服法同前。后复诊月经可如期来潮，眠一般，余无不适，嘱畅情志，避风寒。
按：闭经病因不外虚实二证。虚者，多因肝肾不足，经血两亏；或因气血虚弱，血海空虚，无余可下。实者，多因气滞血，痰湿阻滞，冲任不通，经者不得下行，而致闭经。患者忧思过劳伤脾之气，再加肝气郁结，致肾气郁而难宣而闭经，虚实夹杂，遂予“年未老经水断”之治法，方用益经汤加减，治以散心肝脾之郁，大补肾水，则精溢而经水自通。补以通之，散以开之。加鸡内金理气开胃，丹参活调经，诸药合用，补肝肾，调气血，理脏腑，养血调经，菟丝子、巴戟天加强补肾益精之功。复诊患者月经已至，各症较前缓解，为巩固疗效予以归脾汤加减益气养血，健脾养心，防治结合。病 案 2
患者，女，22岁，未婚未孕。初诊：2013年1月22日，主诉：月经停闭8个月余。现病史：14岁初潮，后半年内正常，后月经不调至今，第二性征差，现见颌下及面部痤疮，畏寒，四末凉，健忘，纳极少，乏力，眠梦多，二便可，苔薄白，脉沉细缓少力。西医检查妇科B超提示子宫稍小。诊断：闭经（继发性）。辩证：气血两虚。治法：益气养血，调补冲任。处方：人参养荣汤加减，黄芪40 g，桂枝15 g，党参30 g，白术15 g，茯苓10 g，甘草6 g，当归10 g，白芍15 g，熟地黄15 g，远志6 g，五味子6 g，陈皮6 g，山药50 g，鸡内金6 g，7剂，水煎服，1剂 / d，早晚各温服1次。
2诊：（2015年1月29日）上诸症较前稍缓，调补后月经未至。继通补兼施，治法：活血行气，补肾调经。处方予以当归芍药散加柴胡6 g，枳壳6 g，菟丝子30 g，巴戟天30 g，丹参6 g，鸡内金6 g，7剂。
3诊：（2013年2月5日）2月3日月经来潮，色黯，量少，经前及经行第一日小腹痛。行经第3日，治法：活血通经，处方：调经四物汤加减，当归15 g，川芎10 g，白芍40 g，地黄15 g，吴茱萸3 g，香附10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，元胡10 g，陈皮6 g，天花粉6 g，白术15 g，7剂。
4诊（2013年2月19日）月经2月3日~9日，纳少。经后继续调和脾胃，治法：补益肾气，处方予以七味白术散加山药15 g，神曲6 g，巴戟天50 g，覆盆子50 g，7剂。
5诊（2013年3月12日）患者诸症较前好转，经前乳胀，予八珍汤加减益气养血，疏肝理气。后患者多次复诊，月经1~2个月一潮。
按：“经水出诸肾”，肾藏精，精化血，血海满，月经泻。患者先天禀赋不足，体质虚弱，气血两虚，冲任胞宫失养，证属虚证，虚者补而通之。故此患者必先补益气血，后灵活运用攻补兼施，正如2诊、3诊，结合月经周期，经前及经期适当活血以通经。除固护先天肾气外，后天必重调脾胃，遂患者经至后，4诊、5诊补脾胃调冲任，以求经血疏泄有常。

参考文献
[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：120-127.
[2] 黄帝内经素问[M].田代华整理.北京：人民卫生出版社，2005：34-35.
[3] 杨威，金香兰，李睿.阳脏人养生重在恬淡权衡-谈李维贤老中医的养生经验[J].北京中医药，2010，29(4)：258-260.
[4] 张保春.傅青主女科白话解[M].北京：人民军医出版社，2015：45.
[5] 贺兴东，翁维良，姚乃礼，等.名老中医成才之路（续集）[M].上海：上海科学技术出版社，2014：150-156.
[6] 李维贤.关于药对学的探讨[J].中国中医药信息杂志，2000，7(9)：9-12.
[7] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：352-353.

引用本文献标准格式：
赵飞燕, 李睿, 程兰. 李维贤治疗闭经经验浅析[J]. , 2018, 24(01):40-41.作者：赵飞燕, 李睿, 程兰改编自：李维贤治疗闭经经验浅析文字编辑：彭文忠

A