宋爱英中医药辨证治疗癌因性疲乏经验总结
癌因性疲乏是肿瘤疾病在产生及病情发展过程中常见症状，这种患者在临床上多表现为非特异性的疲劳加嗜睡，并伴有无力衰弱及全身衰退现象，因其具有持续时间久、发生快、程度重且通过正常休息和睡眠不易缓解的特点，所以使患者的生存质量及肿瘤本身的治疗受到了严重的负面影响[1]。中医在该病的治疗上有独特的疗效和优势，癌因性疲乏属中医学“虚劳”病范畴，虚劳病亦可称之虚损病，“虚”的含义即代表着气血阴阳的虚损，“损”的含义即意味着五脏六腑受到损害，是因脏腑及气血阴阳功能虚衰，日久而不能复还造成的[2]，是临床上多种慢性疾病证候的总称。对癌因性疲乏的中医药辨证治疗，不但能对患者的疲乏症状有显著改善，而且对辅助抗癌也有一定的帮助，并且临床治疗效果颇佳。现将笔者临床经验总结如下。
病因病机
虚劳病病因在古代就已经有了较为全面的概述和解释，如《理虚元鉴虚证有六因》所云：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因”，表明引起虚劳的原因较多，并会造成脏腑气血阴阳亏虚，从而日久不复发为虚劳。
病 因
笔者在临床上治疗癌因性疲乏秉持中医药辨证治疗原则，将虚劳的病因从2个方面进行阐述：内因和外因。
01
内因
中医学将肿瘤疾病划归为“积聚”病范畴。正如《诸病源候论》所言：“凡脾胃不足者，虚弱失调之人，多有积聚之病”，而后《医宗必读》中也提到“积之成也，正气不足，而后邪气距之”，均可表明在“积聚”发病时人体脾胃之气即正气的重要性，且正气不足是积聚发病的内在根本原因，积聚日久则会发为虚劳病。作为“后天之本”的脾胃之脏腑，有着统摄人体正气的作用且人体的四肢亦归脾脏的所主，是五脏六腑正常运作的气血生化源泉[3]。若脾胃运化失常，则人体的气血生化之源就会缺失，四肢不能得以濡养，就会产生乏力疲倦。肾为“先天之本”，且人之体骨亦为肾脏所主，脏腑气血阴阳之精华都藏于肾脏之中。若久病及肾，也会出现疲倦虚乏之征。人体脾胃之气即正气不足是虚劳病最终发病的内在病因，亦是根本原因。
02
外因
在现代医学引导下，恶性肿瘤疾病的治疗多会倾向于外科手术及物理、化学疗法治疗，而这些治疗方法也大多会对人体正气造成损伤。如清代著名医家吴澄在《不居集下集卷三》中所云：“外损一症，即六淫中之类虚损者也……若缠绵日久，渐及内伤变为外损……如此之类……元气不能托送，故成外损之症也……非遇他症暴亡，亦必渐至虚损耳。”癌因性疲乏患者在临床治疗过程中由于药毒性损伤[4]，同时会对人体正气进行怠固消耗，久而之，当引起脏腑气血阴阳亏虚，日久不复而发为虚劳，在发病同时也会夹杂痰湿气血瘀滞。
病 机
癌因性疲乏不仅仅是肿瘤本身所致，在中医学看来，因其脾胃之气受损，若中气不足，则气化失常，从而导致气血生化乏源，不能滋养先天之肾精，从而导致肾气不足，而后致脾胃之气亦不能得以濡养，如此往复循环，相互交损，使得“中焦受气取汁”的生理功能发生了变化[5]，如《难经十四难》中论述了“五损”的症状，上损及下，下损及上的疾病传变机理。“而病为虚损者亦为此精气，气虚者即阳虚也，精虚者即阴虚也”，在《景岳全书杂证谟》中亦表述了此类思想，虚劳的实质则是以阴虚和阳虚为本。阴阳平衡和气化机理受到损害，造成脏腑气血阴阳生理功能不能相互协调，且肿瘤的形成也消耗了大量的气血精微，随着疾病的进展阴阳失调也进一步随之发展，当邪气占据顶峰或随之衰退时，正气亦会不足，脾胃升降之枢纽[6]会受到根本性影响。具体而讲，因癌因性疲乏及肿瘤本身损伤的脏器各不相同，其成因不一致，故彼此之间的影响也因此而异，如《医宗金鉴》言：“阳虚外寒损肺经，阴虚内热从肾损，饮食劳倦自脾成”。同时，当多脏同时受病时，由于各脏腑病理情况不同，所以会有主次之分，亦会有整个病理过程仅见某一脏器病变，而不会病及它脏的情况。
癌因性疲乏患者在疾病的不同阶段可因脏腑气血阴阳的虚实变化而发生变化，因此病机较为复杂，在中医发病机制中主要是以正气不足兼脏腑虚损而为病同时夹杂有实邪。现代医学对癌因性疲乏的发病机制还处于探索阶段，因此并不能提出确切有效的治疗方案[7]。笔者认为癌因性疲乏治疗的关键在于运用中医药坚持辨证治疗，只有抓住疾病的病因病机才能准确有效的治疗。通过临诊对治疗癌因性疲乏的研究总结，在判断疾病过程中癌因性疲乏的主要病机有以下2点：（1）癌病在发生的过程中作为机体外的一种邪气直接侵袭人体的正气并消耗阴津，从而导致正气虚弱阴津亏耗而发病；（2）在癌病发病之后，作为现代医学治疗手段的手术切除以及物理放射、化学药物注射等疗法对人体的脾胃之气及肾中之元气造成了日久不复的损伤，从而导致癌因性疲乏的发生。笔者推从“脾胃论治”，主张“顾护正气”，临证解决了许多实际问题。
病因病机
辨证要点
癌因性疲乏的证候表现在临床上的虽然比较复杂，但其在中医辨证上不离五脏，同时气血阴阳辨证也兼在其中。正如《杂病源流犀烛虚损痨瘵源流》中曰：“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致损者有四，曰气虚，曰血虚，曰阳虚，曰阴虚。”笔者认为正气和阴津的亏耗始终贯穿整个发病过程，是外部邪气侵袭人体并长期纠缠于人体所致。《素问通评虚实论篇》中云：“邪气盛则实，精气夺则虚”，在多种因素导致脏腑气血阴阳亏耗时，由于阴阳互根，五脏相依，气血津液同源[8]，所以在各种原因所表现的所致的正气虚损亦往往相互影响，有一方产生虚弱，从而传导致多方虚弱，累及它脏，使病情受至严重影响。癌因性疲乏虽以疲劳为主症，但在其兼证症状方面也因正气亏虚或不足也会产生疲乏感。在临床上多表现为倦怠疲乏、无力自汗、腹胀纳差、气短懒言甚则肾气虚损之征，此时脉象多变现为沉弱细软无力，舌苔较少甚则表现为镜面之征。在这一症状方面用药精谨强调在补宜正气时，力度不能过于迅猛，应用“平平微缓之剂”，正所谓“壮火食气，少火生气”。正气消耗同时，人体亦会随之消酌大量津液造成气津液两伤之证，所以在防固正气的同时也要滋养津液，如《医原》中言：“阴阳互根，气血同源，阳虚甚者阴亦必虚，釜无薪火，安望蒸变乎精微?”于此而知，在癌因性疲乏辨治过程中，对正气的平补同时还要兼护阴津的调摄。
然而在放射治疗与化学药物注射疗法治疗过程中，因其所用方法和药物具有一定的毒性，所以在患者正气消耗的同时，其脾胃之气亦受牵连，而脾胃之气得不到先天的濡养，亦会责之肾中之精气消竭。在临床上多表现为面色萎黄，大便溏薄，健忘失眠甚则腰膝酸软，畏寒肢冷，小便不利而肢肿等症状。其次手术治疗方法对于人机体整体本身来讲，也不为而知是一种脏腑气血的缺如[9]。如《素问异法方宜论篇》中所言：“故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药。”癌因性疲乏患者脾胃之气损伤后，亦会导致脾肾两虚，故脾胃之清气不能归随于升降之枢纽，肾中之元阴元阳不能藏于水火之中。因此，癌因性疲乏在治疗疾病本身的同时，对患者本身的脾胃之气的调护亦不能忘却。
治疗原则
笔者通过临诊发现，在癌因性疲乏中医辨证治疗过程中，对于《内经》中“损则益之”“虚则补之”的理论有独到见解，认为虚劳当以补益之法为治疗原则。癌因性疲乏患者在辨证补益过程中，首先要据虚劳病理属性的不同，采取相应的补益方法，如滋阴温阳、益气养血，另配其与之相应的方药，行之有效；其次，据与五脏六腑病位相结合理论，对其辨证中采取方药亦不同，但要有其针对性。故在以补益之法为治疗原则中应留意对于癌因性疲乏虚实夹杂患者的虚实程度以及是否兼有外感之邪，当扶正祛邪且补益之中要泻其实气。对于补益脾胃的治疗治疗作用亦不可忽视，脾胃作为“后天之本，气血生化之源”，只有其正常的生理之枢得以补养，四肢筋骨、五脏六腑才能得以濡养，从而肾中之精气才能发挥其生命之本源的作用。最后，从病理相互之间的关系上来看，癌因性疲乏其实证在经过与正气交争中最终会转变为虚证，即“大实有羸状”，相反，若虚劳过久，则也会出现“至虚有盛候”的转变[10]。所以在癌因性疲乏的治疗原则上，要谨固遵其辨病与辨证相结合的中医药治疗法则，并对其疾病的特殊性亦采取“补正复虚，求因治病”的治疗原则。
验案举隅
患者，男，47岁，2017年5月21日初诊。主诉：乏力感甚重一个月余，且近期症状愈加明显。患者于2017年3月23日在某省肿瘤医院行“食管癌根治术”，术后恢复尚可，并行DDP+5FU（顺铂+氟尿嘧啶）方案，计划化疗6周期，第4周期化疗结束。为进一步诊治，患者来我科就诊。
现稍活动后易疲劳，休息后不能缓解，头晕气短，倦怠懒言，食少纳呆，偶有吞咽痛感伴恶心，夜寝难眠，大便尚可，小便微频，舌质淡暗有瘀斑，苔白腻稍有齿痕，脉沉细弱微涩。既往无高血压、糖尿病及冠心病等其他病史。其病理诊断为：下段食管高分化溃疡型鳞状细胞癌，生长方式为推进式生长，并侵及外膜层；脉管及神经丛未见癌组织侵犯；食管及胃残端未见癌组织残留；淋巴结可见转移癌1/6（分组如下：8组：脂肪组织；102组：1/3；104组：0/1；9组：脂肪组织；107组：0/3；癌旁：0/1）；分期为PT3N1M0。西医诊断：食管癌根治术后。中医诊断：虚劳病（脾肾两虚型）。治以益气养阳，健脾益肾，兼活血散结。处方：黄芪30 g，党参20 g，麸炒白术30 g，法半夏15 g，姜厚朴15 g，茯神15 g，泽泻10 g，木香10 g，川芎15 g，桂枝10 g，生白芍10 g，陈皮15 g，桔梗10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，荔枝核15 g，山药20 g，浙贝母15 g，生牡蛎15 g，炙甘草10 g，炒神曲20 g（包煎），山楂15 g，炒麦芽20 g，炒酸枣仁5 g（研末冲服）。10剂，1剂/d，水煎服，早晚各1次分服。
2诊：2017年6月5日，患者诉服上方后吞咽痛感明显减轻，头晕气短，疲劳乏力也有所减轻，舌苔情况及脉象均有所好转。因顾及患者术后化疗在体质上会有亏损，易醒后难寐、多梦及自汗出，当以养血益气，补虚安神为治法，故上方去浙贝母、生牡蛎、桔梗、牛膝、山楂，加炙百合10 g，五味子5 g，龙眼肉5 g，浮小麦10 g。10剂，1剂/d，水煎服，早晚各1次分服。
3诊：2017年6月17日，患者服上方后，乏力多梦等诸症及舌象脉象情况均明显好转，为巩固其疗效，效亦更方，故经察色按脉及舌诊后，复调整其方药，去泽泻、川芎、杜仲，加石斛10 g，麦冬10 g。10剂，1剂/d，水煎服，早晚各1次分服。后患者定时复诊，随访至今，患者病情稳定。
按语：考虑到肿瘤患者在手术及化疗后，正气会受到一定损伤，从而“后天之本”的脾胃之气也会受到一定影响，乏力和及正气亏虚都会存在，故在经西医治疗后，中医药辨证调整治疗主以补益脾胃之气为治疗要点，所谓“有胃气则生，无胃气则亡”。方中以黄芪、党参、麸炒白术共为君药，另配伍炙甘草，所谓“参内芪外草中央”，共凑补气健脾，扶助一身正气之功[11]。因其积聚痰瘤结于食管下部，故有吞咽疼痛伴有恶心症状，用法半夏、姜厚朴、荔枝核以散结止痛，降逆止呕，并配以浙贝母、生牡蛎取“消瘰丸”消痰软坚之意。另其舌有瘀斑之象，脉象微涩伴头晕气短，故处以川芎、桔梗、牛膝及山楂，使血气畅达并通行于上下周身。桂枝、生白芍以调和一身之阴阳，并配伍炙甘草以取“芍药甘草汤”缓急止痛之意。虚劳患者因脾胃之气受损，后天之生化乏源，故会出现倦怠懒言，食少纳呆之症，处以木香、山药、陈皮及山楂、神曲、麦芽来调养脾胃，鼓舞脾胃清阳，使“后天之本”有所化生。由于化疗后伤其气血，心神失于濡养，导致阴虚血少，阳不入阴，而夜寝难眠，故用茯神、炒酸枣仁以养心安神。又虚劳日久而伤及患者阴气，故会出现表虚自汗症状，故2诊时加入浮小麦、五味子。阳气虚弱日久，则会导致阳损及阴，故3诊时加入麦冬、石斛以滋阴补阳，即所谓“阴平阳秘，精神乃至”。全方以补益脾胃之气为主，兼以益气养血培补肾气，配伍思路缜密，组方严谨，用药精妙。
结 语
癌因性疲乏与人体正气即脾胃之气以及脏腑气血阴阳有着密切的联系，其多因肿瘤本身和术后以及放化疗所导致的脏腑功能虚衰，气血阴阳亏损，累积日久而不能复还所致，因此在临诊治疗有着丰富经验的基础上形成了具有中医特色的辨证治疗体系，在对癌因性疲乏的治疗上常用黄芪、麸炒白术、党参、炙甘草等，总结了对其治疗的的一些基础方药，并对于虚劳病特有的症状特征采取相对应治疗的核心药对，恰是中医药辨证论治特色的鲜明体现。另外，笔者对癌因性疲乏的情志疗法亦有所重视，这对于一些难治性、复杂性疲乏的睡眠及休息情况有所改善[12]，并应配合中医辨证及时调整方药，这对癌因性疲乏的未来研究治疗工作有着很强的重要性，同时希望在此病今后的中医辨证诊疗中，给广大医疗工作者带来更多的启迪。
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引用本文献标准格式：
宋爱英，孔令强.宋爱英中医药辨证治疗癌因性疲乏经验总结[J].,2019,25(6):57-59.作者：宋爱英，孔令强改编自：宋爱英中医药辨证治疗癌因性疲乏经验总结文字编辑：刘国华
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