黄煌 | 张仲景50味药证细辛
导读：
《伤寒论》114方，有名有药者113方，91味药，其中使用了1方次的有36药，2方次以上的有55药。《金匮要略》205方，有名有药者199方，156味药中，使用了1方次的有62药，2方次以上的有94药。
黄煌教授《张仲景50味药证》选择临床常用且仲景叙述药证比较明确的药物50味，分原文考证、仲景方根、药证发挥、常用配方四部分重点论述药物主治。
虽说仅50味，但每味药均为常用药，只要掌握好每药的主治和常用配伍，则在临床自能演化出无数新方。
5月5日起我们将连载黄煌《张仲景50味药证》。
细 辛
细辛为马兜铃科植物北细辛或华细辛的全草，有北细辛与南细辛之分。北细辛主产于辽宁、吉林、黑龙江等地，根灰黄色，叶绿色，气甚芳香，味辛辣而麻舌，习惯以此为通用正品。《神农本草经》谓主“咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌，明目，利九鎊”。《伤寒论》入6方次，《金匮要略》入16方次。
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原文考证
最大量方（3两）：射干麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、苓甘五味姜辛汤、当归四逆汤、当归四逆加吴某萸生姜汤。
射干麻黄汤治“咳而上气，喉中水鸡声”（七）。
小青龙汤治“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎、或小便不利，少腹满，或喘者”（40）。“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴”（41）“咳逆倚息，不得卧”（十二）。
小青龙汤加石膏汤治“咳而上气，烦躁而喘，脉浮者”（七）。
苓甘五味姜辛汤治“咳、胸满”者（十二）。
当归四逆汤治“手足厥寒，脉细欲绝者”（351）。
当归四逆加吴茱萸生姜汤治“若其人内有久寒者”（352）。
以上六方，“咳”者4方，“寒”者2方。凡治“咳”方，细辛配姜、五味子。治“寒”方，细辛配当归、桂枝、芍药、甘草。所谓“寒”，除表示局部寒冷以外，尚是仲景对一种特定证候的概括，如“服汤（小青龙汤）已，渴者，此寒去欲解也”（41），“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也”（27），“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”（282），“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也”（十），提示“寒”必有口不渴、小便色清、大便自利、腹痛身痛或骨节冷痛等。而“口不渴”一证尤为重要。
最简方（3味）：麻黄细辛附子汤、大黄附子汤。
麻黄细辛附子汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”（301）。所谓少阴病，即“脉微细，但欲寐”（281），“恶寒而踡”（289），“小便色白者”（282）。
大黄附子汤治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”（十）。据《金匮要略》“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食”（十）之说，可见本证尚有“恶寒”和“不欲食”等。可见，“恶寒”也是细辛的主要主治。
次简方（4味）：赤丸。
赤丸治“寒气厥逆”（十）。“厥者，手足逆冷者是也”（337）。所谓“寒气”，是胸腹冷痛之谓。其理由有二，第一，赤丸中的细辛、乌头多用于疼痛。如治胁下偏痛的大黄附子汤中就有细辛、附子；第二，赤丸方后服法有“先食酒饮下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知为度＂（四），所谓的“知”，就是疼痛缓解之谓。《金匮要略》中因“不知”而稍增加的方剂，尚有治“心痛彻背，背痛彻心”（九）的赤石脂丸与治疗“寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁”（十）的乌头桂枝汤，此两方的适应证都是疼痛。于此可以推测，赤丸所治之证除手足厥冷外，应有胸腹疼痛。同时提示细辛配附子乌头等可用于剧痛。
加味方：真武汤、桂苓五味甘草汤、白术散、防己黄芪汤。
真武汤条下有“若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两”（316）。
桂苓五味甘草汤条下有“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满”（十）。可见干姜、细辛、五味子用于“咳”。此与最大量方中的射干麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等方证用法相同。
白术散条下有“心烦吐痛不能食饮，加细辛一两，半夏大者二十枚”（二十）。吐为半夏主治，痛为细辛主治。
防己黄芪汤条下有“下有陈寒者加细辛三分”（二），陈寒，即久寒；下，指腰以下。下有陈寒，即腰以下经常冷痛的意思。
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仲景方根
细辛附子：主治身体痛或腹痛见恶寒者。如恶寒无汗者，加麻黄，方如麻黄细辛附子汤；如腹痛而大便秘、食欲不振时，加大黄，方如大黄附子汤；如胸腹痛甚剧时，附子改用乌头，加半夏，方如赤丸；恶寒、全身困重、心悸气短而脉缓者，加麻黄、桂枝、甘草等，方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。
细辛干姜五味子：主治咳逆上气而痰多清稀者。如喘而胸满，恶寒者，配麻黄、半夏等，方如小青龙汤；如喘而腹胀、舌红有汗者，配麻黄、石膏、厚朴等，方如厚朴麻黄汤。如咳逆上气而心悸动者，配茯苓甘草，方如苓甘五味姜辛汤；如全身困重、腹痛腹泻、水肿而兼见咳逆上气者，则配附子、白术、茯苓、芍药等，方如真武汤（加减）等。
细辛桂枝当归芍药甘草：主治恶寒不渴而四肢骨节冷痛或头痛、胸痛、腹痛者。方如当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤。
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药证发挥
细辛主治恶寒不渴，兼治咳、厥冷、疼痛者。
所谓恶寒，指患者恶寒喜暖，四肢厥冷，患者往往虽夏日而厚衣，或稍受风寒则冷气入骨、全身拘急不适。所谓不渴，指口不干渴，唾液清稀且量多，甚或自觉口内有冷气，唾液咽下也觉冰冷。凡恶寒不渴之人，多精神不振，喜卧懒言，小便清长，脉象或缓或迟。其舌质淡红，舌苔白滑，上罩一层稀滑黏液，著者称为“细辛舌”。以上为使用细辛的必见证。或咳者，痰液清稀量多，或多泡沫，或有清涕如水；或厥冷者，则四肢冷且痛，遇冷尤剧；或痛者，多为头痛、身痛、腹痛、胸背痛以及咽痛、齿痛、目痛等。
细辛治咳逆上气，多配干姜、五味子，其痰液必清稀；治疗四肢厥冷，多配当归、桂枝，其舌质必淡红；治疗疼痛，多配附子、乌头、肉桂、干姜等，其疼痛必剧。
细辛主治与附子相似，两者均用于恶寒而疼痛者，但附子能回阳救逆，用于脉伏不出时，而细辛只能化饮，不能救人于危难之际。细辛证必有水，如痰涕清稀，或舌苔水滑，精神状态较好；附子证则必有寒，如关节拘急疼痛、恶寒、精神状态较细辛更委靡。
细辛与干姜均用于不渴而苔滑者，但细辛能止痛，干姜能止吐利，前者偏于神经系统，后者偏于消化系统。
细辛与芍药均能止痛。细辛主治寒痛，芍药主治挛急之痛。结合后世经验来看，细辛多用于牙痛、头痛等神经性疼痛；而芍药多用于肌肉性疼痛，如腰腿痛腹痛等。
仲景用细辛，入汤剂量大，多用2至3两。入丸散剂量小仅1两。后世有细辛不过钱的说法，源于宋代陈承著的《本草别说》，其所指者也是细辛末。但对此，后世许多医家也有不同意见，如陈修园《神农本草经读》中有这么一段话：“宋元祐陈承谓细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌用，而不知辛香之药，岂能闭气？上品无毒之药，何不可多用方书之言，类此者不少。学者不善详察而遵信之，伊黄之门，终身不能入矣”。但从仲景用药来看，细辛粉末不可大剂量，量大必须入汤药。另外，从仲景细辛配伍来看，配附子、乌头量小，多在2两以下，如真武汤仅1两；配干姜、桂枝等则量大，多为3两。
细辛适用于恶寒口不渴者，如身热汗出口渴者，舌红少苔者，干咳无痰咽痛者，四肢厥冷而心胸烦热者，细辛当慎用。
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常用配方
（1）细辛9克，干姜9克，五味子6克，茯苓12克，甘草9克。（《金匮要略》苓甘五味姜辛汤）
应用：支气管哮喘、喘息性气管炎、慢性气管炎等见恶寒不渴而咳喘、痰多清稀者。大便溏、舌苔白滑有齿痕者尤为适宜。
（2）细辛6克，川芎10克，麻黄6克，附子10克。（《普济方》细辛散）
应用：本方主治头痛如劈，无汗恶寒，脉沉紧者。一些神经性头痛、脑病可用之。
（3）细辛9克，当归9克，桂枝9克，白芍9克，甘草6克，通草6克，大枣15枚。（《伤寒论》当归四逆汤）
应用：头痛、关节病、冻疮、雷诺氏病、痛经、心血管病等见局部疼痛、遇寒冷加重、舌淡苔白、脉细者。
（4）细辛9克，干姜9克，五味子9克，麻黄9克，甘草9克，桂枝9克，半夏9克，芍药9克。（《伤寒论》小青龙汤）
应用：本方是散寒化饮方，主治咳而微喘，恶寒不渴，吐涎沫者。患者多恶寒，特别是背部怕冷，无汗或不易出汗；不思茶饮，毫无渴感；咳吐痰液凊稀，痰涎较清稀而且量很多，形如泡沫或蛋清，黏稠度低，色较透明，落地如水；或鼻涕多如清水。其人舌苔多见白滑。本方多用于支气管哮喘、慢性支气管炎、过敏性鼻炎、花粉症等。本方证见有烦躁、口干者，可加石膏，名小青龙加石膏汤。如患者瘦弱、心悸者，可去麻黄。
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文献摘录
《本经疏证》：“细辛能提出依附津液之风寒，不能使津液复其常，且不能使津液中气不随提曳以出。故其治咳每与五味子、干姜为耦”。
《药征》：“细辛主治宿饮停水也。故治水气在心下而咳满、或上逆、或胁痛。”
1、张仲景50味药证之一桂枝(上)
张仲景50味药证之一桂枝(下)
2、张仲景50味药证之二芍药
3、张仲景50味药证之三甘草
4、张仲景50味药证之四大枣
5、张仲景50味药证之五麻黄
6、张仲景50味药证之六附子
7、张仲景50味药证之七乌头
8、张仲景50味药证之八干姜
9、张仲景50味药证之九生姜
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