黄仕沛：方证相对医案⑰ |
▲黄仕沛《经方亦步亦趋录》
黄仕沛 1945年出生，广东南海人。祖辈五世业医，1983年起连任广州市越秀区中医院副院长、院长。2000年被广州市政府命名为“广州市名中医”。
曾专攻仲景之学，独尊经方，以大剂称著，临床上擅长内、妇、儿科疾病，对中风、重症肌无力、脊髓炎等有独到疗效。
【摘要】
经方方证对应最关键、影响最大的就是经方家的医案，最早的方证对应医案是宋代许叔微的《伤寒九十论》，就是90个医案，按照仲景条文来用方的医案，所以是方证对应最早的医案。近代比较有代表性的就是曹颖甫的医案，还有岭南四大金刚（易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘）的医案。研究《伤寒论》有很多不同派别，比如气化、五运六气等等，到临床还是离不开方证的。例如陈伯坛，他讲气化、升降的，但又不同于陈修园、黄元御，但是用起经方来还是方证，包括曹颖甫也是，曹诊一人“脉结代，心动悸”用炙甘草汤，后此人买舟到广东找陈伯坛，也是用炙甘草汤。所以曹氏说：“此仲景不易之法”。
——黄仕沛
7月24日起我们将连载黄仕沛《经方亦步亦趋录》：方证相对医案。
异曲同工：方证固要审察，药证又虽明了也
——慢性荨麻疹案
梁某，男性，65岁，旅居美国。2010年2月因胆囊炎、胆结石，行微创手术切除胆囊。又因多发性肠息肉行摘除术。此后常恶风、畏寒，皮肤出风团、瘙痒，以躯干部为甚，每于饭后、热饮更甚，此起彼伏。抗过敏西药已服用半年多未见好转。9月29日回穗探亲之便，请黄师诊治。刻诊见躯干风团微红，恶风无汗，二便如常。处以桂枝麻黄各半汤加味，处方：麻黄12克(先煎)，桂枝12克，赤芍30克，大枣12克，北杏15克，甘草20克，生姜15克，石膏60克。7剂，并嘱温覆取微汗，复渣再煎，先服3剂，电话联系，告知情况，再作调整。
三天后来电告知，情况无变化，风团仍继续出。嘱麻黄每剂再加3克。
10月9日晚来电说，加药后，情况明显好转，约次日再诊。
10月10日来诊，见皮疹全消退，自诉服完剩余4剂药后，疹团未出，已停药几天。继续再与前方，麻黄用18克，5剂。
10月15日复诊，多天来风疹已不复再出。自诉近七八个月来，未有停止瘙痒，估计已愈八九。再以前方，麻黄20克。嘱返美国再服10余剂。
[按]
前曾述许案突起头面红肿瘙痒。此为慢性荨麻疹，但方药却与许案同。盖此虽慢性，但证仍在表，故仍与桂枝麻黄各半汤。犹如强直性脊椎炎案，病已经数年仍用葛根汤，表证不可以时日而断也。
又黄师用桂枝麻黄各半汤，各药用量视病情而定，并不半其量。例如麻黄用量视情况而递增。
又许案曾云：刘渡舟先生喜用麻黄连轺赤小豆汤，曹颍甫喜以麻黄汤，而黄师两案均用桂枝麻黄各半汤加石膏，以清泄蕴热。其实有大青龙汤之意。都属麻黄剂，异曲同工也。方证固要审察，药证又虽明了也。
一知半解中医医理误人不浅
——早泄案
李某，男性，33岁。婚后3年未育，偕夫人来诊，细询之，夫人婚后曾自然流产，知其妻本可受孕也。近又做过精液检查，精子活力稍低，且常早泄，性交每不成功。此桂枝加龙骨牡蛎汤证也。即与：生龙牡各30克(先煎)，桂枝20克，白芍20克，大枣20克，炙甘草15克，生姜10克。连服3周后来电报喜，其妻已受孕矣。
[按]
时下世俗，逢生殖系统病证，必曰肾虚精亏，恐与过度宣传中医医理、一知半解中医医理有关。每见病者来咨询，必问：“我是什么体质？我是肝虚？血虚？肾虚？”医者又片面解释脏腑学说。因《内经》“五脏者，藏精气而不泻也”、“肾藏精”，五脏之病多从虚立论，深入人心。社会宣传饮食疗法，都是某物补肝，某物补肾，所谓通俗易懂。致仲景之效方，无人重视。不孕不育每用填精补骨，舍此似无良法。病者听说补肾，也觉合理，心甘情愿。设若处以桂枝加龙牡汤，患者反多感疑惑，奈何。
《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。读此条原文，须细味“男子失精，女子梦交”一语。失精不应理解成病理名词。乎失精与梦交，两词排比，其义均言症状而非病理可知。如作病理解，必陷入补肾之窠臼，而只会套用补肾益精之方。而病者受“肾亏”一词困扰，每惶惶不可终日，其病更甚。其实遗精、滑精、早泄均为失精之属，以精失其用故名也。多责在心，非责在肾也。姜佐景曰：“本汤之治遗精，医者所尽知也。顾知之而不能用之，其所用者，每偏于肾气丸一方，加补益之品，如续断、杜仲、女贞子、菟丝子、核桃肉之属”。并且说其师曹颖甫：“治此种病，一剂即已。余依师法而行之，其效亦然”。黄师临床亦深有体会。
又廉江梁某，黄师之友人也。其子年三十娶妻未嗣，性格内向，其母来电曰，其子近来常日间滑精，三四日一次，甚者一日两次，已月余矣。羞于往诊，故电询求方。遂处以此方加覆盆子、菟丝子，7剂。黄师再电梁某，答谓服药后，七天以来未再滑精矣。
病机数者互为因果，从何着眼
——不孕案(三则)
[案一]
东莞李某，女性，28岁，已婚。因月经不调1年，于2009年5月上旬前来就诊。患者1年来月经不调，以月经后期为主，结婚4年未能怀孕，在外院查妇科B超：多囊卵巢，西医予口服性激素建立人工周期后，月经周期较强规律，但停药又复如故，且形体渐趋发胖。患者自诉月经不调1年，以月经后期为主，末次月经4月25日，月经量少，下血色暗有块，少腹冷痛，腰腿酸软无力，手心发热，口唇干燥，面色白，舌淡嫩，苔白润，脉沉无力。黄师方用温经汤加减，处方：麦冬60克，丹皮15克，吴茱萸10克，川芎9克，当归24克，桂枝15克，党参30克，大枣15克，法夏24克，炙甘草30克。水煎服，每日1剂，复渣再煎，日服二次。
2009年6月29日月经来潮，下血夹块、少腹冷痛，腰腿酸软无力、手心发热、口唇干燥等症减轻。继续服上方治疗，2009年7～10月月经均按时而至，形体亦恢复如常。2010年2月2日其夫告知，停经3个月，准备前来再求药。前天往东莞医院检查，发现已怀孕三月矣。
[案二]
麦某，女性，38岁。2009年6月求诊于梁淑贤师姐。自诉结婚12年，未避孕未孕。平素月经周期基本正常，月经量略少，色淡红(火化不足之色也)，无血块，经来时有腹痛。初诊月经刚干净。刻诊面色㿠白，神疲少气，失眠多梦，口淡，纳可，舌淡，苔薄白，脉细。予温经汤，5剂。
二诊：服上药仍觉口淡，守上方干姜15克，5剂。服药后复查：子宫及附件：未见异常。性激素六项(于月经干净7天检查)：促卵泡成熟激素(FSH)：6.61mIU/ml，促黄体生成素(LH)：0.60 mIU/ml，雌二醇(EZGIII)：97.20克pmol/ml，孕酮(PRGE)：10.42nmol/L，睾酮(TSTO)：L 0.17nmol/L，垂体泌乳素(PRL)：111.49 mIU/L。
守上方治疗3个月经后复查(2009年9月)。性激素六项(于月经干净7天检查)：
促卵泡成熟激素(FSH)：8.30mIU/ml，
促黄体生成素(LH)：4.52mIU/ml，
雌二醇(EZGIII)：132.40克pmol/ml，
孕酮(PRGE)：0.73nmol/L，
睾酮(TSTO)：L 0.26nmol/L，
垂体泌乳素(PRL)：121.06mIU/L。
2009年12月，守上方治疗3个月后，准备再复查性激素六项时，发现怀孕5周。停药后孕期正常，于2010年8月30日剖腹产下一2900g健康男婴。
[案三]
李某，女性，34岁。2009年12月16日初诊。自述14年前结婚，次年生一女孩，一直未采取避孕措施，至今没能再怀孕(湖南浏阳人，农村户籍)。未生小孩前月经周期基本正常，产后11个月月经复潮，经量变少，经色淡红、时有血块，经来时有腹痛，且月经延后，周期从40多天到80多天不等。末次月经为2009年8月30日，经量少且色淡，头晕目眩，心惊神疲。7天干净后至今月经未湖，经朋友介绍请黄师弟子梁淑贤师姐诊治。见神疲短气，手足冰冷，眠可多梦，口淡喜热饮，二便调。舌淡苔薄白，脉细。与温经汤(干姜12克)3剂。
二诊：服上药后诸症如前，守上方干姜18克、白芍60克，5剂。
检查：
①子宫及附件B超：未见异常。
②性激素六项：
促卵泡成熟激素(FSH)：7.30mIU/ml，
促黄体生成素(LH)：2.80 mIU/ml，
雌二醇(EZGIII)：239.20克pmol/ml，
孕酮(PRGE)：0.55nmol/L，
睾酮(TSTO)：L 0.43nmol/L，
垂体泌乳素(PRL)：236.80 mIU/L。
守上方治疗至3个月后拟准备复查性激素六项。2010年3月24日复诊时告知月经已于3月11号来潮，故无复查。4月9号月经依时来潮，经量经色均正常，头暈目眩等症状已大减，继续守上方至5月28日月经未至，查尿早孕为阳性。停药孕期至今一切正常，预产期为2011年1月。
[按]
温经汤出自《金匮要略妇人杂病脉证并治》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”。方后云：“亦主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。本方被视为主治妇科多种疾病之经典方剂。黄师认为本方治疗范围几乎涉及所有月经病(月经不调、闭经、月经过多、月经过少等)以及不孕症。辨证要点一是虚，二是寒，三是瘀。病机上虚、瘀、寒三者又互为因果。用药却从温字着眼，温以通瘀也。故仲景宁重用麦冬以制燥，也不减温药。但临床上不必拘于有否寒象，但求没有明显的热证便可用之。本方有调节卵巢功能的作用。黄师曾以本方治疗多囊卵巢及无排卵型子宫出血，效果满意。
现代有药理研究表明：温经汤对机体内信号传递系统异常的作用表现为过剩时抑制、不足时补充，即双向调节作用。其对LH、E2的双向调节作用，表明温经汤对下丘脑-垂体-卵巢-子宫生殖轴的作用靶点，可能在中枢和卵巢，并强于单纯西药(克罗米酚)。
参考文献：
1.日本.后山尚久.温经汤对排卵障碍和月经周期异常者的的调节作用［J］.产妇人科汉方研究，2000，17：28～35.
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