中医养生保健师证书的执业范围主要包括以下几个方面：

1、中医体质辨识与调理：根据个人的身体状况、生活习惯和心理状态，为其提供个性化的中医健康咨询服务。

2、中医食疗方案制定：针对不同人群的体质特点，制定适合的食疗方案，帮助他们改善健康状况。

3、中医推拿按摩疗法：通过手法操作，促进身体气血运行，达到调整身体功能，缓解疼痛的效果。

4、中医药咨询服务：为病人提供中药配方介绍、服用指导等服务。

5、养生健康管理咨询：对个人或家庭进行长期的身心健康监测，提出针对性的预防和治疗建议。

6、预防疾病教育：向公众普及中医养生保健知识，提高人们的自我保护意识。

7、中医传承教学：教授新一代中医人才如何传承和发展中医药事业。

填写这个表格时，需要详细描述每个人的具体工作内容，包括在哪个领域服务，提供何种服务等，也要说明自己是否具备相关的专业技能和资质，如是否有中医理论基础，是否有相关的实操经验等，还需要将自己的承诺填写清楚，表明自己愿意遵守职业道德，为客户提供优质的中医养生保健服务。