图书介绍

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图书目录

1基本要求1

1.1病历的概念、种类1

1.2病历书写的概念与注意事项1

2门（急）诊病历书写要求及内容3

2.1门诊病历首页（门诊手册封面）3

2.2门（急）诊病历记录3

2.3门（急）诊抢救记录与留观期间的观察记录7

3住院病历书写要求及内容12

3.1住院病历的内容12

3.2住院病案首页12

3.3住院志（入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录）12

附：完整病历书写19

3.4病程记录25

3.4.1首次病程记录25

3.4.2日常病程记录28

3.4.3上级医师查房记录30

附：三级医师查房制度32

3.4.4疑难病例讨论记录32

3.4.5交（接）班记录34

3.4.6转科记录（转出记录，转入记录）36

3.4.7阶段小结39

3.4.8抢救记录40

3.4.9会诊记录42

3.4.10术前小结43

3.4.11术前讨论记录44

3.4.12麻醉记录45

3.4.13手术记录47

3.4.14手术护理记录49

3.4.15术后首次病程记录49

3.5手术同意书50

3.6特殊检查、特殊治疗同意书51

附：特殊检查记录52

3.7出院记录53

3.8死亡记录54

3.9死亡讨论记录55

3.10医嘱与医嘱单57

附：护理文件书写一般规则59

3.11辅助检查报告单59

3.12体温单59

3.13护理记录61

附：病室报告62

附：整体护理病室报告64

4其他65

4.1住院病案首页65

4.2特殊检查、特殊治疗的含义74

附：医疗机构管理条例实施细则74

4.3民族医病历书写74

附录189

附录1.1住院病历的排列顺序89

附录1.2中医整体护理病历书写规范90

附录2102

附录2.1中医证候、治法术语一览表102

附录2.2中医病证分类与代码137

附录2.3常见疾病中、西医病名对照表140

附录2.4常用标准医学、药物名词一览表174

附录2.5中医病历书写常见易误字、易混字一览表182

附录2.6常用临床检验正常参考值一览表191

附录2.7中华人民共和国法定计量单位一览表200

附录2.8用于构成十进倍数和分数单位的词头202

附录2.9医学上选定的国际单位制以外的暂时许用单位表203

附录2.10与医学有关的非许用单位表203

附录2.11医学中常用物理量单位204

附录2.12常用医学计量单位换算关系205

附录2.13常用医学英文缩写207

附录2.14出版物数字用法表209

附录2.15人的性别代码213

附录2.16婚姻状况代码213

附录2.17家庭关系代码213

参考文献216