王宁元《汉方诊疗三十年》精读（十）
《汉方诊疗三十年》 大塚敬节著 王宁元译

《汉方诊疗三十年》是大塚敬节先生自一九ニ七年独立开设大塚汉方医院起至一九五八年的三十年间临床医案的精华，从一个侧面真实地反映了大塚先生的学术历程，其学术性和史料价值都很高。通过阅读该书，我们可以感觉到大塚先生在汉方医学尤其是在仲景学说理论和临床方面的高深造诣，体会到他对证与脉的理解与重视，学习到他对诸多方剂独到的运用经验。书中所选病案既反映了大塚先生独具慧思、良效迭出的丰富临床经验，也有一些治疗过程并不顺利，用他自己的话就是“不高明”，甚至“赧颜”的记录，这种求实认真的治学态度，科学诚实的精神，更显大家之风范，令人高山仰止。

（语音对应的文字在正文）

大柴胡汤

81、主诉便秘和腹胀的少女

患者为十七岁的少女。肤色偏黑呈健康的体质。被便秘困扰，腹胀，特别是苦于心窝部堵塞样感觉，后背有凝结样沉重感，头沉重。易疲劳，劳累时有气息不畅的感觉。月经尚属正常，有带下。

腹诊，全腹部紧张而膨满，特别是心窝部满而硬。
根据以上所见，诊断为大柴胡汤证，投予了五天的药物，大黄为2.0克。
服药后，大便变成约每日三次，十天的药服完之后，背部沉重和气息不畅的感觉完全消失了。约一年后，因症状又有一些反复，而又来诊，服用数日后即痊愈了。

82、主诉胃部重压感和便秘的患者

患者为四十四岁的男性，经常苦于心窝部重压的感觉，有时有轻度的眩晕。食欲不振，大便隔日方有。舌干，苔白而略黄。腹诊，右胁下有抵抗感，即胸胁苦满。

基于以上所见，投予了大柴胡汤（大黄1.0克）。
服药二周后，心窝部感觉宽松了，眩晕也消失。但因大便仍未通畅，将大黄增至3.0克。其后与该患者失去了联系，我想大概是痊愈了。

83、主诉手麻木、耳鸣和眩晕的高血压患者

患者为六十二岁男性，数年前开始，血压升高至190mmHg上下，两手有麻木感，左侧为甚，并且左后头部感觉迟钝麻木，有耳鸣和眩晕症状。另外，左侧大腿后部有痉挛的感觉。大便秘结，肩部强凝。抽烟一天约十支左右，喜肉食。

初诊为一九五三年七月六日。
脉大而有力，血压为170/98mmHg。心窝部鼓胀，有胸胁苦满的感觉，左侧为甚。
基于以上所见，投予大柴胡汤治疗。大黄一日量为1.0克。服药后每天大便通畅，头沉重和肩部强凝感消失。但耳鸣和两手麻木感却难以消除，一直持续到第二年七月前后。后头部迟钝麻木感觉在不知不觉中消失了。
一年中共测血压15次，如下列所示。
170/98 150/90 154/90 148/94 152/92 148/94 146/94
160/94 138/82 143/80 146/78 152/68 130/80 138/84
（mmHg）

84、被诊断为神经官能症而不予治疗的患者

四十二岁体格健壮的男性，数月前在数家医院被诊断为神经官能症，未予治疗。患者主诉为呼吸困难，但对心脏、肺、气管等器官仔细检查后未能发现呼吸困难的原因，所以被认为是神经官能症。

我诊察时发现，患者表现出明显的右侧胸胁苦满。于是投予了大柴胡汤。
出乎意料的是，只服药三天，一直持续着的呼吸困难的痛苦感觉消失了。这根本就不是神经官能症或者别的什么疾病，而是一种因为胸胁苦满而表现出的呼吸困难状态而已。
去年，有另一位体格健壮的男性来诊，主诉抬起头向上看时，觉得呼吸困难。因伴有严重的胸胁苦满，便投予了大柴胡汤，治疗后，抬头向上看也不痛苦了。

85、主诉顽固性便秘的脑出血患者

患者为体型偏小，但肌肉发育良好的男性。十六年前四十九岁时因脑出血病倒。发病两个月后，我赴患者家出诊时，已经好转，能够在家中行走，但苦于严重的便秘。

诊脉为沉实，血压最高为160 mmHg左右。全腹膨隆，上腹部像石头一样紧而饱满。
我投予大柴胡汤，大黄量为4.0克。但该剂量并未能起到明显的通便作用，于是渐渐增加大黄用量，至8.0-10.0克。服药后，大便通了，身体变得轻松，手足增加了力气，一年后能乘火车外出旅行，恢复到了与健康人无明显区别的程度。但是一停药还是发生便秘，所以现在将十天的药物分为一个月服用。血压控制在150-160/90mmHg上下。
该患者不太喝酒，但嗜烟，热衷于玩赌输赢的游戏，所以劝其戒了烟，喜欢的象棋也控制在每次玩二三局。后来的十六年间，患者除了偶尔患轻微感冒外，一次重病也没有。

86、类风湿性关节炎

四十三岁男性，约一年前患腹痛,经治疗而愈，其后便出现了腿、腰及肩部的疼痛。

患者的营养和体格呈中等状态，现在最难受的是腰痛和右侧肩关节连及上肢的疼痛。左右膝关节也疼痛，走路时感到肩部强凝不适。夜间因疼痛而影响睡眠。食欲尚可，但有烧心感，舌干，喜好甜食，小便频数，大便每天一次。
脉沉而有力，腹部有膨满的倾向，胸胁苦满明显，左右腹直肌凸显且硬。左右大转子附近对按压敏感。
投予大柴胡汤（大黄一日量1.0克）治疗。服药一周后，胸胁苦满和自觉症状减轻。服药五周后疼痛便全部消失了。
因为该患者腹证很明显，呈现出大柴胡汤证，所以并没有被其他主诉所迷惑，直接使用大柴胡汤而取得了明显效果。

87、身体健壮但为失眠困扰的男性

患者为二十六岁身体健壮的男性，以失眠为主诉而来诊。另外还感觉左颜面部麻木、心窝部膨满，以及疲劳倦怠感。大便秘结，排便不畅快。

该患者曾患化脓性鼻窦炎，经葛根汤加大黄石膏治疗二个月而痊愈。
腹诊，心窝部膨满，胸胁苦满明显。
因而投予大柴胡汤治疗，于第三天的傍晚，突然呕吐出大量包括药汤的水液。呕吐后很快地感觉麻木感消失，也能够安然入眠了。
大柴胡汤具有止呕的作用，但从服用后反而引起呕吐，并于呕吐后病情迅速好转的情况来看，这应该是古人所说的瞑眩状态。

88、颜面疖肿和麦粒肿神情忧郁的男性

约十数年前，遇到一名身体健壮但颜面持续发生疖肿和麦粒肿、心事很重、神情不愉快的男性患者。那时，我以胸胁苦满、便秘和郁郁寡欢、轻微烦躁等症状为指征，使用大柴胡汤治疗，很快便痊愈了。去年夏天，这位患者突然又来到诊所，对我说：“自上次治好后，我已经忘记长疖子这件事了。可是从今年四月份起，脸上又开始长疖子。用了很多办法，怎么也不见效。我知道吃了您的药会好的，可是不知道您家受灾后搬到什么地方去了，好不容易才打听到的。”经诊察，这次病情与上次完全相同，于是又投予了大柴胡汤，约治疗三周痊愈。

89、体格结实面色也好的支气管哮喘患者

患者为六十四岁女性，从数年前开始苦于支气管哮喘发作。

呈结实的体格，血色也好，脉沉实，从心下至季肋下有抵抗和压痛，即胸胁苦满。肩部有重度强凝感，口渴。哮喘发作多在夜间，上坡道时也会出现呼吸困难，痰不易喀出。大便一天一次。
投予大柴胡汤治疗，大黄一日量为1.0克。
服药后，大便变得通畅，身体感觉轻松，肩部强凝感消失，哮喘发作次数也减少了。治疗十六周后，哮喘基本上不发作了，便停止服药。约一年后又有轻度发作，仍用大柴胡汤治疗而好转。以后每年约发作一至二次，均用大柴胡汤治疗而得到控制。

90、一到冬天血压就升高的患者

患者为五十九岁的众议院议员，一到冬天血压会升高，收缩压可达180mmHg左右，到夏天会下降至150mmHg左右。

初诊是一九五四年十二月九日，血压为178/88mmHg。腹诊触得胸胁苦满，舌苔为褐色，肩部强凝，睡眠差，大便一天一次。
我投予大柴胡汤（大黄0.5克）加钩藤3.0克，给予了十五天的药物。
十二月二十四日来诊，血压右侧为142/64mmHg，左侧为168/86mmHg。继服前方，给予二十天药物。
一月九日来诊，血压右侧为142/84mmHg，左侧为150/80mmHg。又给予十五天药物。
三月一日来诊，血压右侧为138/75mmHg，左侧为140/76mmHg。又给予十五天药物。
后来由司机经常来取药，本人未再来诊，处于很健康的工作状态。

91、体格结实的原发性高血压患者

患者为四十八岁男性，呈筋骨很结实的体型。数年来血压升高，经常有眩晕的感觉。

初诊为一九五三年五月十八日，血压为180/112mmHg。脉沉弦，胸胁苦满明显，特别是右侧为甚。大便一天一次，尿蛋白阴性。
我投予大柴胡汤去大黄加钩藤3.0克、黄芪2.0克治疗，限制肉食和食盐的摄取，建议多吃海藻和生食蔬菜。
患者每隔二周来诊一次，每次测得的右侧血压值（mmHg）如下。
150/90、 150/88、 146/90、 142/88、 140/84、 124/80、 130/78
后测得的左右两侧血压值（mmHg）如下，前为左侧，后为右侧。
156/86、146/84；142/84、138/90；142/88、138/86；164/92、166/96；
138/83、152/98；136/82、140/86；152/98、154/90；160/88、150/98；
138/88、142/90；162/98、164/96；148/88、152/90；146/90、150/94
该患者后来停止了服药，但至今也没有发生任何问题，健康地工作着。

92、肥胖妇人的慢性鼻窦炎

患者为五十八岁肥胖的妇人，数年前曾进行鼻息肉的手术治疗。

其后好像发生了化脓性鼻窦炎，大约从一年前开始，感觉头沉重、鼻塞，并经常出现口渴、便秘等症状。
脉沉而有力，腹诊触得右侧季肋下胸胁苦满明显。血压为160/92mmHg。
我根据以上所见，投予大柴胡汤（大黄0.7克）加川芎2.0克治疗。
服药后，每天大便变得通畅，第三天鼻涕像流水一样流出很多，然后头部一下子变得轻松起来，鼻塞也减轻了。二周后来诊时，胸胁苦满基本上消失，血压为143/90mmHg。又治疗二周诊察时，血压变为146/86mmHg，鼻部症状消失，以前的病痛似乎已经忘记了。

93、伴有便秘和心悸的顽固性湿疹

患者为二十六岁的未婚女性。主诉从五年前开始全身出现湿疹，用了多种方法治疗未见效果。另外还时时出现严重的心悸，曾被诊断为冠心病心绞痛。中等胖瘦，肌肉收紧，呈干练结实的体型。湿疹于面部最为严重，有出现头面轰热的倾向。瘙痒以夜间为甚，因此而睡眠不佳。大便秘结，约三天一次。月经正常。腹诊触得有胸胁苦满。

对于这样的病情，我在犹豫，应该给予温清饮还是大柴胡汤。结果还是先投予了温清饮治疗。但是病情反而出现了类似恶化的倾向。于是十天后又改为大柴胡汤。服药后，有了大便，但出现指端疼痛，犹如皮肤破了一样，手足发冷，有时感觉身体要发生颤抖似的。头面有轰热感，并于一天夜里突然出现了心悸症状。于是在手指皮肤粗糙处涂以紫云膏，药物改为大柴胡汤合桃核承气汤。进行这样治疗后，湿疹眼看着好转，五个月后，好了九成。阵发性心悸也再未发生。
该患者月经正常，并没有桃核承气汤的少腹急结腹证。但从如此有效的结果来看，应该考虑其桃核承气汤证被遮掩了吧。
关于少腹急结，请参看桃核承气汤条文。

（待续）
王宁元博士《伤寒派腹诊》开课通知
上课时间：

2019年9月6-8日
上课地点：
河南郑州市
学习费用：
3800元（复训半价）
报名咨询：
林老师

课程表
（课程安排以实际授课为准）

朔 本 岐 黄
○
正 源 国 医
○
一 针 一 药

备注“腹诊”
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