王宁元伤寒派腹诊 | 学员李兵医案
即日起我们将不定期连载参加过《王宁元伤寒派腹诊》培训班学员的临床医案，供大家学习交流。
以下五个医案为腹诊学员：李兵老师的医案。

李兵：有幸从王宁元老师学习腹诊，自愧学艺不精。应厦门公司林凰老师之邀，特集临床运用腹诊实践案例五则，汇报于同道，就正于方家。

NO•1
瘀血兼有心血不足证医案

初 诊

【主诉】
丛先生，60岁，心慌气短，眠差，夜间难安，左肩膀酸困。
此前患者一直服用丹参片，以及西洋参等保健品，自觉效果不明显。

【诊断】
患者气色一般，嘴唇偏暗，舌暗尖红，苔薄不干，脉弦滑，沉取不足。

【腹诊】
腹力中等，无明显胸胁苦满，左脐旁有明显压痛，心下有悸动，如下图所示。

【分析】
综合以上信息，判断为瘀血兼有心血不足证，处方用桂枝茯苓丸与酸枣仁汤合方。

【处方】
桂枝茯苓丸与酸枣仁汤合方：
桂枝12克，茯苓20克，桃仁15克，丹皮15克，赤芍15克，酸枣仁15克，川芎10克，知母10克，炙甘草10克，五付。

复 诊

【反馈】
患者自称：曾经吃过很多中药，从来没有这次的效果明显，以前都是大方子，没想到这次处方这么小，反而效果如此明显。

【按】
患者气色好转，心慌胸闷改善明显，左肩膀较以前也松弛一些。笔者再次腹诊时，发现左脐旁压痛对比初诊也相应减轻。药已中病，处方不变，再服五付。
患者后来又复诊两次，最终所有症状全部消失。

NO•2
阴虚不足的地黄证与气滞的柴胡证医案

初 诊

【主诉】
闫女士，30岁，月经量少，易疲惫，气色不佳，有时手脚心发热，心烦胃口一般，大便正常。

【病史】

此外患者补充：以前也找中医调理过，被诊断为阴虚兼血瘀，曾服用过六味地黄丸，桂枝茯苓丸等等，但效果都不明显。

【诊断】
患者神情疲惫，两颊略带黄鹤斑。舌边尖红苔白不干，脉象弦细略滑。

【腹诊】
腹诊发现：其人有轻度的胸胁苦满与左脐旁压痛，但腹力偏弱，脐上略有悸动，脐下有正中芯，如下图。

【分析】
笔者考虑患者兼有阴虚不足的地黄证与气滞的柴胡证。根据腹力偏弱，以及脐旁压痛，最终选择小柴胡汤与胶艾汤合方加味黄柏。

【处方】
小柴胡汤与胶艾汤合方加味黄柏：
柴胡15克，黄芩10克，姜半夏12克，党参10克，炙甘草10克，生姜4片，大枣4枚，生地25克，当归15克，川芎10克，生白芍20克，艾叶12克，阿胶5克（烊），黄柏3克，五付。

复 诊

【反馈】
患者一进诊室，便喜笑颜开。她说自己的手脚发热心烦已经消失了，而且周围人都觉得她脸色变化明显。其实这位患者属于鹅蛋脸，五官比例很好，现在气色一旦恢复，便成了一位光彩照人的大美女。笔者也替患者感到高兴，仍处以原方，黄柏的用量减到2克，再服五付。
此后患者继续调理，处方基本不变，半个月后，月经来潮，经量明显恢复。

【按】
笔者后来反思这个案例，为何前医使用六味地黄丸对手脚烦热无效，恐怕关键还是忽略了肝经郁热。相比之下，腹诊能清晰还原少阳病变即“胸胁苦满”，无疑为大夫处方提供了很客观的诊断信息。

NO•3
大柴胡合桂枝茯苓丸汤证医案

初 诊

【主诉】
陈先生，56岁，血压升高150/90mmHg，头晕，晨起口腔发粘，体检血脂高，血液粘稠。

【诊断】
患者嘴唇紫暗，神情抑郁。舌色发暗，舌面湿润，脉象弦滑有力。

【腹诊】
腹力充实，胸胁苦满明显，无脐旁压痛与脐上悸动，如下图。

【分析】
又问患者饮食情况，患者说胃口还算正常，大便基本正常，两天一次。此外患者补充说，肩膀发紧，颈部后侧拘急。综合以上信息，判断为大柴胡合桂枝茯苓丸汤证。

【处方】
大柴胡合桂枝茯苓丸汤：柴胡18克，黄芩10克，姜半夏12克，生白芍25克，枳壳15克，生大黄6克，生姜6片，大枣4枚，桂枝10克，茯苓20克，桃仁15克，丹皮15克，粉葛根30克，炙甘草10克。
其中加味粉葛根是为了增强松解头颈肩背经脉的作用，又因患者非急症，故加入炙甘草10克与生白芍构成芍药甘草汤，加强柔筋养血的作用。

复 诊

【反馈】
患者反馈服药后，肩膀明显轻松，头晕也好转。
笔者接着作腹诊，发现胸胁苦满依然明显，应该继续使用大柴胡汤攻之。此后，患者间断服用大柴胡汤与桂枝茯苓丸合方近一个月，所有症状基本缓解，血压下降到130/85mmHg，血脂也降低。

NO•4
气滞饮停导致的反流性胃炎医案

初 诊

【主诉】
吴女士， 56岁，自觉胃脘胀满，胃酸过多，经常反流，同时经常出汗。

【诊断】
患者体格略胖，面色尚可，舌淡苔水润，脉象沉细。

【腹诊】
腹力中等3/5，心下痞硬，胃中有振水音。无脐旁压痛与动悸，如下图。

【分析】
笔者当时锁定了三个方证，吴茱萸汤，生姜泻心汤，外台茯苓饮。这三个方都是针对胃胀反酸的经典方证，究竟该选哪个方子呢？一时陷入犹豫。由于患者无头晕头痛，先排除掉吴茱萸汤证。进一步思考，生姜泻心汤会有腹中雷鸣，下利等肠蠕动亢进现象，而问诊后得知该患者并不下利，甚至有些便秘，此外患者的舌与脉并无热象，这就锁定了外台茯苓饮汤证，此方中包含枳术汤的小结构，适合气滞饮停导致的反流性胃炎之类疾病。

【处方】
外台茯苓饮汤：
枳实15克，生白术15克，茯苓15克，陈皮15克，生姜5大片，党参10克，五付。

复 诊

【反馈】
患者反馈服药后，效果非常明显，反酸与胃胀很快消失，同时还有一个现象，前两天服药后半小时左右，腹中会出现“咕噜咕噜”的水声，然后就会尿量大增。服了五天药，感觉胃脘这一带的腰围小了很多。

【按】
笔者听后也很兴奋，经方就像精确制导武器，直指病所，而腹诊好比一座高性能的警戒雷达，帮助医生更加准确地锁定“目标”

NO•5
顽固性失眠，同时伴有轻度抑郁焦虑症医案

初 诊

【主诉】
刘女士，50岁，患有顽固性失眠，同时伴有轻度抑郁焦虑（按：此为西医诊断），总感到舌头根发硬，心烦，胃胀，但是不能吃凉东西。

【诊断】
患者气色不佳，舌边尖红苔中后部发腻，脉象两关弦滑有力。

【腹诊】
腹力中等偏上3/5+，胸胁苦满，心下痞硬，脐上略有动悸，无脐旁压痛，如下图。

【分析】
考虑患者腹力较为充实，心烦肝郁，问诊又得知患者有一点便秘。于是处以柴胡加龙骨牡蛎汤五付，同时叮嘱患者多放生姜煎煮。

【处方】
柴胡加龙骨牡蛎汤，5付。

复 诊

【反馈】
患者告知没有任何效果，仅仅是症状没有加重而已。患者接着说，以前也服过多次中药，最后发现只有中成药逍遥丸对她的症状有改善，其他药都没用，曾经一位大夫就按照逍遥丸原方开成煎剂，服了反而不舒服。听到这，笔者突然意识到，这是一例疑难病，一定要打起精神认真对待。重新梳理，从腹诊来看，患者有明显的胸胁苦满，需要服柴胡剂，但能服逍遥丸的成药，而不能接受汤剂，说明患者的肠胃比较敏感。

【腹诊】
再次腹诊，发现患者心下一带的脂肪较厚，经常有腹胀感觉。

【分析】
反复思考，最终选用四逆散、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤合方。就在笔者书写处方写到“栀子”时，患者突然告知她曾经服用过栀子，感到很不舒服。于是犹豫再三，将栀子换成连翘。

【处方】
四逆散、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤合方：
柴胡15克，枳壳15克，生白芍15克，厚朴15克，连翘12克，姜半夏15克，茯苓20克，苏叶10克，生姜6大片，炙甘草10克，五付。

三 诊

【反馈】
患者自觉服前五副药开始有缓解。听到这，笔者心中松了一大口气，于是守原方继续服用。后来陆陆续续服用三十副，最终患者舌根发硬，失眠，烦躁等等，逐渐缓解。

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