儿科专家肺腑之言：为什么我不喜欢看门诊
转自公众号：刘江勤
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文丨刘江勤
图丨来源于网络

经常有家长在我的文章后面留言，想来看我的门诊。可能我写的东西里有某个点触动到她，想当面跟我掰扯掰扯。也有的是有某个困惑，希望得到我的看法。还有的是跟周围的人养育孩子的观点有冲突，想让我做做裁判。

建议您不要来，会很失望。

我超级不喜欢坐门诊。有几个原因。

原因之一：

门诊来的孩子，不是我的专长范畴。我的专长是新生儿领域的重症医学（Intensive care medicine），我的战场通常在重症监护室、手术室和产房。门诊看到的不是怎么吃奶，就是怎么睡觉，要么大便为啥绿色，为啥长痘痘，怎么加辅食。这些问题不是不重要，而是专业属性不同。

门诊好多问题都大同小异，同样一句话一个门诊可能要讲十几次以上，硬生生逼着我写这些科普文。其实这些问题压根不需要回答，健康的孩子怎么养都错不到哪里。所以说：头胎照书养，二胎照猪养。

其实我也不喜欢写科普，一些科普都是把简单的问题搞复杂。Simplicity is the mother of creativity.

原因之二：

门诊看诊没有那么重要，最重要的是上文提到的医疗体系。

曾经有对我们医院养大的双胞胎回家后全家移民去了欧洲。有一次孩子咳嗽，社区医生硬是屏者不给治疗，说是轻症病毒性肺炎。按照指南的确没啥治疗手段。如果进展到影响呼吸功能则需要住院。这要是在国内那还了得。咳了有半个月，家长急的要回国来治疗。他们敢于不治疗，仰仗的就是医疗体系。当然也可以反过来理解成为了节省医疗资源。

17年前我还是住院医生在儿科急诊值班，当时的急诊室医生看诊的最高记录是2800个号/月，换算成22个工作日，相当于150个号/日，按照八小时计算，每小时要看接近20个号，相当于3分钟看一个病人。

这三分钟包括给孩子解开衣服，听诊心肺，看口腔，摸摸肚子。有时候摸摸颈部淋巴结肝脾大不大之类。然后写门诊病史，开处方或者检查单。当时没有电子处方，也没有电子病史，一切都靠手写。这字写的嘛，不可能好看的。

急诊通常排着老长的队，后半夜挂200多个号是常有的。如果看的慢了，家属会很不乐意：什么水平，看这么慢。看到早上七点半下班时，如果外面还排了后半夜的号，接班的医生也会嘀咕：还有这么多没看完，就会偷懒。

我的最高纪录是一个月看了2000个号。家长大多数是爷爷奶奶，讲的方言我一个字都听不懂。急诊99%都是发热，实话说，99%都没有必要来医院。之所以能看这么快，其实依靠的就是上面提到的医疗体系。因为要满足这么多人就医的需求，没有其他的途径。没有这个体系，几乎天天都会出事情，这个体系为那些少见的危重症保驾护航。也只有重症，才需要医学干预。至于轻症的感冒，用不用药，打不打针，没有太大区别。

也正是如此，从那时起我非常讨厌看门诊。因为我觉得这样做不对，也不想总是绕在退不退烧的问题里，真正的关键是不是存在是什么特殊的未知疾病需要诊治，而不是退热。而疾病鉴别需要观察一个过程，不是看一眼就行。所以在急诊待了三个月后，我要求调到留观室，这里基本上都是医生觉得不放心，或者暂时没法住院的偏重一点的孩子，虽然收入少了很多，至少不像门诊那样。

原因之三：

很多人觉得检查很重要，医生的建议不值钱。反过来，医生说的越来越少，检查开的越来越多。

有一次，一位家长跟我说，孩子查出来骨密度低，补了三个月钙了，复查骨密度还低。怎么办？
我跟她说：如果不查这个，不就没这个烦恼了吗？ 那缺钙怎么办呢？她问。我很无奈地跟她说：我做儿科医生二十多年，看过的孩子数以万计，就没见过几例真正的维生素D缺乏性佝偻病。如果没有营养不良，有这个问题的可能性非常非常非常低。万一真的遇到了，可不是补点钙这么简单，需要内分泌专科甚至遗传专业排查病因。

可能很多人看过一部电影叫《 当幸福来敲门》The Pursuit of Happyness，威尔史密斯主演的。他在做股票前的工作是售卖一种医用设备。呵呵，我的关注点好奇怪。你想一想，一个流浪汉一样的人卖出的仪器给你做诊断，觉得靠谱吗？当然这种现象已经没有了，谁知道换成什么形式 。

我的随访门诊大抵只做几项有限的常规检查，更多的是追访孩子生长的轨迹，为健康提供一些建议。我的理解是：Nature controls everything。90%的孩子不需要做什么事情，少数孩子需要一些医学观察，极少数需要医学检查。这就跟划船一样，你要做的不是死劲撑船，而是拨动船头顺势而为。很多孩子快要上学了，每年还会来一次门诊跟我聊聊天。没有问题，不需要医学干预难道不好吗？难不成一定要看出什么花来才叫水平？Less is more。

我在东院看门诊5年多了，没有被直接投诉过，但好几次反映给我说特需门诊检查太少了。经过几次耐心的解释后，有几次我忍不住问孩子的妈妈：那些检查你付费吗？这就跟在网上付费做智力测验一样，娱乐一下是可以的，就算智力测验160分也不能太当真！

5年里，我发现过两例RRS和两例NF-1（疑诊后经遗传学检查确诊），一例髋关节发育不良（转诊到骨科），一例败血症，还有几例严重的黄疸需要治疗。我相信也遗漏过一些，毕竟当前医学能认识的疾病只有少部分，或者我知识的局限。

有时候我想，这些健康问题，或者感冒发烧湿疹啥的，让我一个儿科主任来看，真的很浪费。一名接受一年专业训练的护士就可以完成。倒不是我觉得自己有啥了不起，而是效率低下。

所以，我理想中的儿科门诊，是处于医疗体系中的延伸到社区中的触角。患儿登记进入该体系后，由护士采集病史和体检，做初筛，针对一些常见问题处理，给与一些日常护理的建议。

对于复杂一点的转诊到儿科医生那里（不超过现在数量的10%），医生跟家长了解孩子的状况，有没有潜在严重疾病的可能性，有目的地排查一些问题。第一次看诊后，需要间隔几天复诊（仅占1-2%），医生可以了解其变化和对治疗的反应，与前面的判断对应。这是一个连续的过程。同时，专科的问题转诊到专科医生那里就诊，并反馈给初诊的医生。在这个体系中，儿科医生处于中心环节，决定患儿需要什么级别的医学处理。这种系统的信息也让医生从人群的角度发现最佳的途径，这才是医生该思考的问题。

如果医生不思考而忙于刷数量，ta怎么可能成为researcher和Scholar？

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我擅长小儿腹泻、腹痛、便秘、厌食、急慢性胃炎、嗜酸细胞肠胃炎、幽门螺杆菌感染、牛奶蛋白过敏、炎症性肠病、喂养困难、肠息肉、胃肠道罕见病的基因诊断及遗传咨询等。