【新冠医案】新型冠状病毒肺炎伴糖尿病案
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。
【基本资料】
戴某，男，47岁。既往有糖尿病病史。
【发病过程】
因“咳嗽气促8天”，于2020年2月14日入院。患者入院前8天开始出现咳嗽气促，咳少量白痰，间断低热，6天前至外院就诊，查胸部CT提示双肺多发磨玻璃阴影（图2-4-10），新型冠状病毒核酸检测阳性，予抗病毒及对症治疗，症状未见缓解，仍咳嗽，活动后气促，间断低热，伴有胸闷，遂收入湖北省中西医结合医院治疗。
图2-4-10 2020年2月8日急诊胸部CT
入院后查血常规：白细胞计数5.53109/L，中性粒细胞百分比73.1%，淋巴细胞百分比21.5%。CRP 159.95mg/L。经治疗症状缓解不明显，血糖高、波动于13.7～22.6mmol/L。
【首诊证候】2月17日（患者入院后第4天）首诊：患者少许咳嗽，气促气短，胸闷，疲倦乏力，纳差，二便调。舌淡红，苔腻微黄（图2-4-11），脉细滑。无发热，无肌肉酸痛，无口渴。维持鼻导管高流量吸氧，SaO2仅92%。新型冠状病毒核酸检测仍为阳性。
图2-4-11 首诊舌象
【辨证论治】
病机诊断：肺脾气虚，阴虚内燥，少阳被遏，外有寒湿疫毒郁闭。治则治法：补肺脾肾，滋阴润燥，和解少阳，宣肺散寒，除湿解毒。
基础方：参蛤散、四君子汤、四逆汤、小柴胡汤、麻杏薏甘汤加减。
生晒参6g，蛤蚧1只（先煎），茯苓15g，白术15g，干姜8g，熟附子6g（先煎），生甘草6g，柴胡6g，黄芩10g，炙麻黄6g，杏仁10g，炒薏仁10g，石斛20g，桑白皮10g，玄参10g，丹皮10g，阿胶粉6g（烊化），蜂房10g（先煎），败酱草30g，白蔻仁3g（后下），芦根30g，知母10g，沙参10g，枳实10g，厚朴6g。
【随诊过程】2月20日二诊：患者服药3剂，咳嗽气促症状缓解，胸闷减轻，乏力纳差改善，苔腻减轻（图2-4-12），血糖下降、波动于7.4～17.2mmol/L。守方续服。
图2-4-12 二诊舌象
2月24日三诊：患者咳嗽气促进一步缓解，胸闷明显减轻，少许乏力，胃纳可，血糖波动于7.1～13.8mmol/L。复查胸部CT提示原病灶有所吸收，双下肺新增病灶（图2-4-13）。考虑治疗有效，守方续服。
图2-4-13 2020年2月24胸部CT
2月27日四诊：患者咳嗽气促明显缓解，无胸闷，少许乏力，胃纳可，腻苔进一步减轻（图2-4-14），脉滑。血糖波动于7.8～16.7mmol/L。继续守方。
图2-4-14 四诊舌象
3月3日五诊：患者少许咳嗽，痰少，活动后少许气促，无胸闷，少许乏力，胃纳可，舌淡红，苔白根部腻（图2-4-15），脉滑。血糖波动于6.7～15.5mmol/L。查新型冠状病毒核酸检测阴性，胸部CT提示双肺病灶均较前吸收（图2-4-16）。
处理：原方减去沙参、知母，茯苓加至30g，加葶苈子10g、桂枝10g、白芍15g、丹参15g。
图2-4-15 五诊舌象
图2-4-16 2020年3月3日胸部CT
3月7日六诊：患者偶有咳嗽，痰少，无气促胸闷，无乏力，胃纳可，舌淡红，苔白腻（图2-4-17），脉滑。
处理：患者症状缓解，病情稳定，予六君子汤加桔梗、杏仁、薏苡仁、扁豆、丹参、赤芍5剂，出院善后。
图2-4-17 六诊舌象
【按语】
（1）证候特点：本案例患者入院后以咳嗽、气促气短、胸闷为主要表现，苔腻微黄、脉滑为邪实表现，疲倦乏力、纳差、舌淡红、脉细为正虚表现，与多数重型患者一样表现为正虚邪实、错综复杂的特点。
（2）病机分析：在疫情暴发前的8—10月，武汉天气持续高温燥热；11月下旬至12月则进入长时间的湿冷天气，11月25日最高温度从前一天的18℃骤降至5℃。因此，从病机来看，邪气并非杂合而至，而是先后有序。燥热在前，寒湿在后。《素问金匮真言论》云：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”8—10月，高温燥热暗耗人体阴精，出现冬不藏精，则易发温病。因此，在疫情暴发之前，武汉地区多数患者已有阴虚内燥之机。本患者虽有腻苔，但干咳无痰、脉细均符合燥热耗伤阴精的表现。既往有糖尿病病史，更有阴虚之基础。
11月下旬至12月，武汉进入长时间的湿冷天气，造成的结果就是肺气被寒邪所闭，脾肾阳气被寒邪所伤，湿邪困阻中焦。随后冬春之交，疫毒传播，疫情出现，至1月下旬出现暴发。此即《素问生气通天论》所言：“冬伤于寒，春必温病。”
可见此次疫情的发生，先是温燥伤及肺肝肾之阴，肝阴一受损伤，厥阴枢机则受病，已埋下少阳被郁之机。继而寒湿侵袭，郁遏阳气，木气受双重影响，更克脾土，借少阳之气上刑肺金，至此多个脏器皆已受累。而后才感受疫毒，导致瘟疫暴发。
综上，笔者总结病机为正气亏虚于内，阴虚内燥，少阳被遏，外有寒湿疫毒郁闭，兼有瘀血阻络。
（3）治疗思路：《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”治疗上，必须寒温并用，正邪兼顾，五脏并调，方可阻止病情进展。
因此，确立的治法是补肺脾肾，滋阴润燥，和解少阳，宣肺散寒，除湿解毒，方予参蛤散、四君子汤、四逆汤、小柴胡汤、麻杏薏甘汤加减，寒温并用，正邪兼顾，五脏并调。本患者舌苔虽腻，但少津、有裂纹，提示其内阴精不足，考虑与糖尿病基础相关，故加桑白皮、芦根、知母、沙参，以加强滋阴润燥。经治疗后症状有所缓解。中期减去沙参、知母防止滋阴过度，茯苓加至30g，加葶苈子加强祛湿，加桂枝、白芍、丹参解血分郁结。后期患者仍有白腻苔，舌质略暗，以益气健脾祛湿兼以活血为法善后。
（4）临证启发：患者年近五旬，消渴病多年，病程仅8天，入院后病情继续进展，如不及时扭转局面，恐将变为危重型病例。因其正气已虚，治疗上，不能单着眼于祛邪，恐邪去正亦脱，导致无法换回的结果。因此，在治疗该患者时，仍遵循扶正以祛邪的原则，攻补兼施，阻断其向危重型病例发展。（备注：本病例在治疗过程中得到澳门中医师夏京文的指导，特此表示感谢！）
（本案编写：黄凯锋）
【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】
