【新冠医案】和少阳降阳明法治疗新型冠状病毒肺炎案

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

【基本资料】
何某，女，18岁。既往身体健康。生鲜超市职员，肥胖。

【发病过程】
患者于2020年2月9日无明显诱因出现发热，最高体温38.9℃，无恶寒，少许咳嗽，痰量少、难咳出，口干口苦，起病后在外院予连花清瘟胶囊、奥司他韦对症治疗（用药时间均不详），上述症状无缓解。2月16日热退，仍有口苦，于武汉市第三医院就诊治疗，CT提示肺部阴影，遂至宾馆隔离观察。2月18日查新型冠状病毒核酸检测阳性，为进一步诊治入住雷神山医院。起病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大小便如常。
入院血常规提示白细胞、中性粒细胞正常。肝功能示谷丙转氨酶154U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素8.4mol/L。胸部CT提示双肺可见散在斑片状磨玻璃密度影，以胸膜下为著（图2-3-63）。西医诊断：新型冠状病毒肺炎。

图2-3-63 2020年2月18日胸部CT

【首诊证候】

患者面色淡、微红润，形体偏胖，精神一般，稍稍乏力，肌肉酸痛，无气促呼吸困难，无干咳等不适，四肢肤温可，腹软，小便清，大便偏干。心率64次/min，外周血氧饱和度99%。舌红，苔黄腻（图2-3-64），脉弦。

图2-3-64 首诊舌象

【辨证论治】

诊断：少阳阳明合病。治则治法：和解少阳，内泻热结。
处方：大柴胡汤加减。柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g。服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
基础治疗：甘草酸二铵肠溶胶囊护肝治疗。

【随诊过程】

2月23日二诊：患者自觉有热，体温37.6℃，乏力症状稍稍缓解，无咳嗽咳痰，无诉不适。小便少，大便可解、偏干。舌红，苔微黄稍腻，脉细数。心率80次/min，外周血氧饱和度99%。
处理：效不更方，守方继续。
患者自愿参加法匹拉韦研究，遂使用法匹拉韦抗病毒治疗。剂量：首日1600mg，口服，2次/d；次日起600mg，口服，2次/d。疗程7天。
2月25日三诊：患者精神明显好转，无发热，乏力症状缓解，无咳嗽咳痰。小便少，大便可解。舌红，苔薄白、质润，舌根部稍腻（图2-3-65），脉细数。心率78次/min，外周血氧饱和度99%。
处理：考虑内热十去七八，守方继续。

图2-3-65 三诊舌象

2月29日四诊：患者已无发热，无气促呼吸困难，无咳嗽咳痰，舌淡，苔白，脉弦细。心率78次/min，外周血氧饱和度98%。

复查CT结果提示双肺可见散在淡薄斑片状磨玻璃密度影，较前无进展（图2-3-66）。连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性，符合出院标准，予办理出院。抗病毒药物疗程已足，予停用。

图2-3-66 2020年2月29日胸部CT

【按语】

（1）特点：本案例患者发病时出现发热，最高体温38.9℃，无恶寒，少许咳嗽，痰量少、难咳出，口干口苦等症状，服用了清热解毒的药物，热退，但仍有乏力等症状。初诊时患者舌红，苔黄腻，脉弦，大便干难解，中医辨证为少阳阳明合病。

（2）病机分析：患者年轻女性，受疫毒邪气侵袭，本气不虚，起病正邪交争剧烈，故出现高热咳嗽。感受邪气10余日后，表证失治，邪气内传入少阳阳明，故出现发热反复、口干口苦、大便干、舌苔黄腻之象。

（3）理论溯源：《伤寒论》云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”此患者有外感表证十余天，里热明显，表现为舌象、脉象以及二便症状。患者开始未发热，后有自觉发热，症状反复，属寒热往来。热结在里，属阳明证，有寒热往来，柴胡证仍在，故用大柴胡汤。

（4）临证启发：大柴胡汤在临床上有多种用途。外感表证失治，病传少阳阳明，少阳枢机不利，兼内有热结，是该方主要适应证。该患者发病后表证失治传里，出现发热、口干口苦、大便不通、心下急、舌苔黄腻、脉弦滑等，为少阳阳明合病，故大柴胡汤可用。如病传至阳明成里热燥结，属于中焦里热结实，属实证，攻下则愈，可用承气类方；如不攻下，里热结实日久，壮火食气，日久会累及少阴。
（本案编写：尹鑫）

【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】