【新冠医案】和少阳降阳明治疗新型冠状病毒肺炎胸闷失眠久不愈案

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。

【基本资料】

沈某，女，58岁，退休职工，因“发热15天”于2020年2月12日入院。既往有高血压病史。

01 【发病过程】

患者于2020年1月29日开始出现发热，最高体温39.3℃，伴有咳嗽、咳白色痰，曾在武汉市中心医院就诊，2月8日行胸部CT检查示双肺多发感染灶，咽拭子新型冠状病毒核酸检测暂未出结果，考虑“病毒性肺炎”，予输液治疗（莫西沙星、利巴韦林、甲强龙）后，发热好转，但仍有气促、呼吸困难。2月12日转入武汉市汉口医院就诊，入院时患者仍咳痰少，胸闷气促，呼吸困难，心悸，乏力，纳差，二便正常。舌象如图2-3-26所示，脉左寸关滑、右细滑。胸部CT如图2-3-27所示。西医诊断：肺部感染；高血压。予吸氧监测，抗病毒抗感染等治疗。

图2-3-26 舌象

图2-3-27 2020年2月13日胸部CT

入院经西医治疗后，咳嗽咳痰较前减轻，咳嗽次数明显减少，自觉胸闷减轻，但仍痰黏稠难咳尽，气短不适，少许口干口苦，自诉口中厚重乏味，胃纳稍好转，眠差，需服用安眠药方可入睡，大便干硬难解。患者因入院后多次复查咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性， 予加磷酸氯喹治疗。治疗后无明显气促，无吸氧情况下SpO2可达99%，偶有咳嗽，无痰，但头晕、心慌不适、夜间难以入眠等症一直难以改善，且由于担心其儿子感染新型冠状病毒肺炎，故患者情绪低落，郁郁微烦，畏寒，口干乏味，纳差，大便难解。2月25日复查新型冠状病毒核酸检测阴性。复查胸部CT示双肺散在斑片状及絮状高密度模糊影，较2月13日减少，考虑双肺感染较前好转（图2-3-28）。

图2-3-28 2020年2月27日胸部CT

02 【首诊证候】

2月28日首诊：患者神清，精神稍疲倦，偶有咳嗽无痰，头晕、心慌不适，夜间难以入眠，郁郁微烦，畏寒，口干乏味，胃脘部不适，纳差，大便2日未解。无吸氧情况下SpO2波动于97%～99%，唇边及舌红，苔黄微腻有裂纹，脉细滑数。
查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许湿啰音。

03 【辨证论治】

病机诊断：少阳阳明合病，疫毒犯肺。

治则治法：和解少阳，通降阳明。

处方：大柴胡汤加减。
柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g。

服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
04 【随诊过程】

3月1日二诊：患者神清，精神可，诉服药后心慌及胸闷脘痞症状改善，夜间可入眠，无明显咳嗽咳痰，少许口干口苦，自诉口中厚重乏味，胃纳稍好转，大便日1行，但仍有大便干硬难解。舌红，苔白腻有裂纹，脉滑细数。

处理：效不更方，继续同前服用，拟带药出院。
经治疗后患者无头晕、心慌等不适，纳可，睡眠明显改善，二便正常，复查血常规+CRP、肝肾功能、咽拭子核酸检测，未见明显异常，予办理出院，嘱其至指定隔离点隔离2周后复查。

05 【按语】

（1）证候特点：本案例患者发热咳嗽日久，经西医治疗后发热咳嗽等症状明显缓解，但由于担心其儿子感染新型冠状病毒，且中医介入治疗时已属于后期，故主要以胸闷、失眠、少许咳黄白痰、口干、便秘、舌红苔白腻有裂纹、脉滑数等少阳阳明合病的表现为主。
（2）病机分析：患者中年女性，外感疫戾邪气，经口鼻而染病，传变迅速。病初疫戾之气袭表，邪正交争，故见发热，于外院经治疗病情好转，但由于情志所伤，后期表现以少阳枢机不利、阳明化热化实为主，以口干口苦、便秘、郁郁微烦、脉滑数、苔厚腻等为主要表现，中医辨证为少阳阳明合病。
（3）治疗思路：“急则治其标，缓则治其本。”患者起病急骤，正值邪盛之际，故需使邪有出路，汗、和、下三法结合。后期如表证已解，尚有里证者，再治里。此时需辨清虚实、寒热之不同而“随证治之”。该患者发病早期经西医治疗病情好转，但后期由于情志内伤，表现以少阳枢机不利，阳明失阖，湿热内蕴之证为主，故治疗当以和解少阳枢机、通降阳明为治法，最终达到阴阳自和而愈。
（4）临证启发：新型冠状病毒肺炎属“瘟疫”范畴，临床上可见脏腑同病，也因男女老少体质强弱不同而发病。该患者中医介入治疗时主要以胸闷、口干苦、心烦失眠等少阳阳明合病为主，予《伤寒论》大柴胡汤 治疗后失眠很快得到缓解。大柴胡汤组方配伍巧妙严谨，既和解少阳之郁热，又通下阳明之里实，据证活用，每多效验。正如《医宗金鉴•订正仲景全书》所言：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也。”特别是此患者烦郁不得眠，腑气不通，方中柴胡、黄芩增强了清解胸膈郁热、行气除满之力，故收效明显。全方以和解为主而兼泻下并用，既不悖于少阳禁下的原则，又可表里同治，使少阳、阳明之邪得以双解。故患者治疗后期诸症得以迅速改善，取得不错的疗效。
（本案编写：曾靖）

【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】