【新冠医案】随机而治，扶正祛邪以救肺
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。
【基本资料】
秦某，女，58岁，退休人员。既往有高血压病史，规律服用降压药，血压控制良好。
【发病过程】
患者于2020年1月26日开始出现乏力，伴有头昏、四肢肌肉酸痛，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷，于2月2日到外院就诊，查胸部CT提示双肺感染，考虑病毒性肺炎可能性大，给予对症治疗后，症状无明显缓解，并出现干咳、活动后气促。患者遂于2月9日到汉口医院就诊，并于当天收入院治疗，诊断为“肺炎（疑似新型冠状病毒肺炎）；高血压1级，高危组”。
入院查血常规示白细胞计数3.9109/L、淋巴细胞绝对值1.6109/L，胸部CT示双肺散在磨玻璃影（图2-3-22），新型冠状病毒核酸检测阳性。
图2-3-22 2020年2月9日胸部CT
入院后，治疗上西医予莫西沙星抗感染、利巴韦林抗病毒、免疫球蛋白免疫支持及氧疗等治疗。
经过治疗后，患者仍觉乏力、头昏，干咳无痰，活动后气促，静息下无吸氧状态血氧饱和度（SpO2）波动于94%左右。2月14日复查胸部CT提示双肺炎症渗出仍较多，较前吸收不明显（图2-3-23）。
图2-3-23 2020年2月14日胸部CT【首诊证候】
2月18日（患者入院后第9天）首诊：患者神清，疲倦乏力，无发热，活动后少许气促，鼻导管低流量给氧，血氧饱和度99%，偶有咳嗽，干咳无痰，头晕，口干喜冷饮，口苦，失眠，胃纳二便可。舌淡红，苔黄腻（图2-3-24），脉弦滑。
图2-3-24 首诊舌象
【辨证论治】
病机诊断：疫毒闭肺。
治则治法：清肺排毒，攻下救里。
处方：大柴胡汤加减。柴胡30g，黄芩15g，法半夏15g，生姜15g，大枣5g，枳实20g，大黄10g，桃仁10g，白芍15g。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
【随诊过程】
2月20日二诊：患者诉服药后乏力改善，气促消失，未吸氧状态下血氧饱和度98%，口干口苦减轻，睡眠明显改善，大便每日2～3次，质软成形。舌淡红，苔黄微腻，脉弦滑。
处理：效不更方，守方续服。
2月22日三诊：患者因新型冠状病毒核酸检测阳性，胸部CT示双肺炎症渗出较多，在知情同意后，于2月20日开始服用氯喹500mg（2次/d）抗病毒治疗。服用氯喹后，患者开始出现疲倦乏力加重，伴有腹胀、恶心呕吐，胃纳差，大便溏、每日3次。舌淡，苔白腻，脉沉。
处理：患者服用氯喹后出现恶心呕吐、大便溏等脾胃虚寒之象，予停服大柴胡汤，改用理中汤加减，以健脾益气、温中散寒。
处方：人参10g，干姜15g，炙甘草20g，白术10g，瓜蒌皮10g。
服法：颗粒剂冲服，一剂分早晚2次，热水冲服。
2月24日四诊：患者情况较前好转，恶心呕吐减轻，乏力改善，大便恢复正常，但仍纳差。舌淡，苔白腻，脉沉。
处理：效不更方，守方续服。
3月1日七诊：患者情况继续好转，精神可，无恶心呕吐，偶有咳嗽，无痰，胃纳二便可。舌淡，苔白微腻，脉沉。
复查胸部CT示双肺炎症较前基本吸收（图2-3-25）。
图2-3-25 2020年2月29日胸部CT
处理：效不更方，守方续服，因两次新冠肺炎核酸检测均为阴性，予以出院。
【按语】
（1）证候特点：首诊患者表现以疲倦，口干喜冷饮，口苦，失眠，舌苔黄腻，脉弦滑等实热之象为主要特点；后服用氯喹治疗后，出现明显副反应，转变为恶心呕吐、大便溏、脉沉等脾胃虚寒之象。
（2）病机分析：患者此次受疫戾邪气侵袭而染病，早期虽得到一定的治疗，但病情未得到缓解。首诊时患者已发病20余日，疫毒之邪未解，内闭肺气，导致肺气郁闭，则咳嗽、气促。疫毒之邪耗灼阴津，故口干喜冷饮、口苦；上扰神明则失眠。舌苔黄腻，脉弦滑，均为邪毒内蕴之象。后服用氯喹治疗后，病机出现转化。患者素体脾胃功能不佳，服药后进一步损伤脾阳。脾阳不足，运化失健，胃失和降，则腹胀纳少、恶心呕吐；阳虚阴盛，寒从中生，水湿不化，故大便溏泄；舌淡、脉沉等均为脾胃虚寒之象。
（3）治疗思路：疫毒之邪化热成实，治当让邪有出路，治以清肺排毒，攻下救里，故方选大柴胡汤加减。后期出现脾胃虚寒，治疗当由泻转补，温养以顾护脾胃。阳气得回，正气渐充，则邪气自出。
（4）临证启发：新型冠状病毒肺炎疾病发展到中期，常常表现为疫毒闭肺之实证，治疗当泻热排毒。但随着疾病发展和治疗的深入，部分患者常常因治疗药物的副反应，或者素体脾胃功能不佳，攻伐太过后，出现寒化、虚化的证候。此时应该及时调整治疗策略，不能仅着眼于“病毒”邪实之一面，一味攻伐排毒，还应当顾护本气，扶正以祛邪。
（本案编写：颜芳）
【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】
