【新冠医案】针药结合，治疗显奇效
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
近日我们将记录广东中医医疗队在湖北抗疫的《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》部分医案摘录出来，以当代中医的视角，感受与时间赛跑、与病魔较量的惊心动魄。
【基本资料】
潘某，男，63岁。既往有糖尿病病史。易外感。
【发病过程】患者于2020年1月24日无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，伴畏寒、无寒战，伴阵发性咳嗽，痰少难咳，气促，无咯血，无心慌、恶心、呕吐等不适。起病后在外院予对症治疗（用药及时间均不详），1月29日未再发热，仍有干咳、气促，查新型冠状病毒核酸检测阳性。多次复查CT提示“双肺多发磨玻璃影，病灶吸收欠佳，考虑病毒性肺炎”。2月20日下午收住雷神山医院，西医诊断为“新型冠状病毒肺炎”。入院查血常规未见明显异常，胸部CT提示“双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影及条索状密度增高影，以胸膜下为著”（图2-3-32）。查体：体温36.8℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压106/71mmHg，血氧饱和度96%。入院后给予鼻导管低流量（3L/min）吸氧，配合氢氧气雾化机雾化，药物予阿卡波糖、盐酸二甲双胍片（格华止）控制血糖。
图2-3-32 2020年2月21日胸部CT
【首诊证候】
2月20日中医首诊：神清，精神疲倦，乏力，口干不欲饮，阵发性咳嗽，痰少难咳，气短，以吸气为甚，活动后少许气促，无发热恶寒、恶心呕吐、胸闷气促等其他不适，纳眠一般，易醒，小便清长，夜尿约3次，大便调、质偏软。面色萎黄，眼睑淡红，四肢末端偏凉，腹软，无明显胀满或压痛。舌淡暗，苔白厚腻（图2-3-33），脉沉细。
图2-3-33 首诊舌象
【辨证论治】
病机诊断：邪毒犯肺，肾气亏损。治则治法：扶正救肺，兼以解毒。处方：四逆汤加减。熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。服法：颗粒剂冲服，早晚2次，热水冲服。
【随诊过程】
2月21日二诊：患者神清，诉疲倦乏力感有所改善，四肢转温，口干不欲饮水，阵发性咳嗽，气短稍好转，夜尿次数有所减少。面色萎黄，眼睑淡红，四肢末端肤温改善，舌淡，苔白厚腻，脉沉细。
处理：效不更方，守方继续。
2月26日六诊：患者神清，诉疲倦乏力明显改善，口中有津液，咳嗽次数减少，痰液增多、色白质稀、可自行咳出，仍有气短，自觉吸气不足，纳眠改善，夜尿2次。面色转红润，眼睑淡红，四肢末端肤温可，舌淡，苔白腻，脉沉细。
处理：患者仍有气短，考虑肾虚不纳气，中药加大服药频率，改一日3次。配合针刺疗法：取双侧太溪穴，平衡针治疗。并嘱患者平日用拇指指端按摩太溪穴100～200次，以穴位处有明显酸胀感为度。
3月1日十诊：患者神清，诉疲倦乏力明显改善，口中有津液，基本无咳嗽，无咳痰，少许气短，诉活动后有改善，纳眠可，夜尿2次，大便调。面色红润，眼睑淡红，四肢末端肤温可，舌淡，苔白腻，脉沉细。
处理：继续服用前方，配合针刺治疗。嘱适当增加运动量，教其八段锦功法，每次运动30分钟，以微微出汗为度，每周运动3～5次。
3月7日十六诊：患者神清，精神佳，无口干，无咳嗽咳痰，气短明显改善，纳眠可，夜尿1次，大便调。面色红润，眼睑淡红，四肢末端肤温可，舌淡，苔白腻（图2-3-34），脉沉细。
处理：继续配合中药、针灸和运动疗法。
复查胸部CT提示双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影及条索状密度增高影（图2-3-35）。对比前片，双肺病变较前密度稍淡薄，范围稍缩小。
图2-3-34 十六诊舌象
图2-3-35 2020年3月7日胸部CT
【按语】
（1）证候特点：本案例发病将近1个月，合并糖尿病基础病，早期有发热，后以咳嗽、气短为主。临证见面色萎黄，四肢末端偏凉，精神疲倦，乏力，口干不欲饮，阵发性咳嗽，痰少难咳，气短，以吸气为甚，活动后少许气促，小便清长，夜尿多。
（2）病机分析：患者为老年人，合并消渴，肺肾亏虚为本，易感邪气，前期虽经过治疗后，邪毒减弱，但正气未完全恢复，故病情迁延难愈，以本虚为主，兼有余毒。肺气虚则宣降失调，故见咳嗽；肾气虚则表现为疲倦乏力、面色萎黄、四肢末端偏凉，肾不纳气则见气短、以吸气为甚，肾气失固则见夜尿频；肺肾亏虚，不能通调水道，则内有痰饮，故见口干不欲饮、咳痰。舌淡，苔白腻，脉沉细，均为肺肾亏虚、寒湿内蕴之象。故此病辨证为邪毒犯肺，肾气亏损，以本虚为主，病位在肺，与肾相关。
（3）治疗思路：《类证治裁•喘证》曰：“肺为气之主，肾为气之根。”本案例肺肾气虚为本，兼有余毒，治以扶正救肺为主法，故选用熟附子、干姜、炙甘草以温阳益气，加金银花、皂角刺兼以宣肺祛邪，配合针刺太溪穴以固肾纳气，提高机体抵抗力。康复期可增加运动量，以有氧运动为主，比如八段锦功法，以增强心肺功能。正所谓“正气存内，邪不可干”。
（4）临证启发：糖尿病（消渴）患者往往容易感染，且病情迁延难愈。张仲景在《金匮要略消渴小便利淋病脉证并治》中认为，肾气虚弱，阳气衰微，上不能蒸腾津液于肺，下不能气化达于膀胱，致开阖失职，发为男子消渴。张隐庵在《消渴论》中有云：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者。”因此，这类患者以肺肾气虚为本，表现为咳嗽、气促、夜尿多等症状，临证要时刻注重补益肺肾。新型冠状病毒肺炎早期以宣肺祛邪为主，后期应以固肾纳气为本。
（本案编写：秦新东）
【来源：《新型冠状病毒肺炎中医医案精选》，人民卫生出版社2020年5月第一版，主审：张伯礼，主编：张忠德、邹旭】
