胡希恕金匮要略讲座：五脏风寒积聚病脉证并治——肾
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓朮汤主之。
那么在脾还有个中风，这肾连中风都没有，中风中寒都没有，所以这个东西很不完全。这又提个肾着，这肾着是照部位说的，古人说这个腰是肾的部位，事实上与肾没有关系，你们看这个经文就知道了。
所谓肾着之病，其人身体重，身体重就是组织里有湿，组织里有水分，他就身子沉。腰中冷，他这个地方在哪呢？在腰，所以在腰这个地方冷，水啊性寒这是肯定的了。所以水在胃，当背部寒，背寒如掌大，就像巴掌那么大，背寒都是胃中有停水；腰冷呢，这是在这块有停水，所以说腰中冷，湿水之气都在这里。
如坐水中，冷那个样子就像坐在水那种情况，水指冷水说的。形如水状，有时能肿点，就像水肿的样子，但有时也不肿。那么要是水气病，水哪来的？一般是小便不利，小便不利影响水的代谢的关系，人都渴。那他这个正相反，反不渴，小便自利，他与一般的水气病不同，他这个来头不是那么来的，不是由小便不利来的，这里小便反倒自利，自利就是频数，而且他也不渴。饮食如故，它这个病胃里也没有水，病不在胃，所以饮食也如故。病属下焦，它这个病纯属在下焦这个地方。
身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，它这个病怎么得的呢，它说原因了，这是由于身劳汗出，看这个书说的情形是劳动人民多呀，人劳动他就出汗，虽然出汗但不能换衣服，汗浸湿衣服，衣服就湿了，湿了一凉它就冷啊，那衣服里面老是冷而湿，冷湿在这里，再出汗出不来了，那么咱讲汗出当风的这个关节炎啊，和这个是一个道理，汗排出去，一方面排出热，一方面排出废物，冷湿在外头，它这个汗就不得排出，不得排出，它就在组织里头就郁到那个地方了，一回不要紧了，它搁个身劳，表示劳动人民天天这样，这就成问题了，久而久之，这就成了湿而为痹嘛，汗老是出半截，要出衣服冷湿了汗就出不了，该出的汗在皮肤里积下了，久而久之，就成了病了，这个病是这么来了，这个有道理，咱们说那关节炎大概也是这样来的。所以他要是外头凉、阴冷，那么该出的汗不让它出来，一闭塞它就留在里头了，这个它不是一时的，是久久得之。
腰以下冷痛，腰以下又冷又痛。腹重如带五千钱，这个肚子前边，组织里面都有水气，不光是后腰，这腹沉得就像带五千钱，古人都花铜钱，五千个也不少了，也够沉的了，形容这个沉呐，就像那个样子。那么这个呢可以用甘姜苓朮汤这四味药来主之。
这个方剂治这个病确实有效，在临床上这个病常遇到，有人说腰痛，你好好问，他腰较凉吧？四肢沉吗？假设有这个情况用这个药准好使，这个我在临床上就遇到多少次。所以治腰痛也没有靠一个方剂来治的，就是辨证，中医就这么一个问题，它是这个方子的适应证，要不是这个证你用那个方子一点效也没有，甚至有害处。
这个方子很好使，它是甘草、干姜加上白朮、茯苓。现在我们搁苍朮啊，这个白朮我用着不如苍朮。甘草、干姜是温中去寒的，同时这个药也治小便数，咱们讲那个肺痿、肺中冷，那个病有遗尿、小便失禁，它这个小便数也是这个样子，由于身上有冷湿，小便也打算排出去但排不出去，虽然小便挺多，但病还是治不了，所以古人用这个方子行了，一方面苓朮排除水气，同时用甘草、干姜温中祛寒，这几味药协力到一起就对肾着这个的病。
这个方子平时用的机会不少，如果病人还有血虚，你用这个甘姜苓朮汤再配合当归芍药什么这个机会也有呀，既有这个病，同时觉得有贫血的情况，也可以合着用，这我都用过。
肾死脏，浮之坚，按之乱如转丸，益下入尺中者，死。
跟上面一样，都是五脏脉见真脏脉必死。肾脉应该沉，肾主冬啊，冬脉如石，就是沉的意思。浮之坚，轻按这个脉就坚硬。按之乱如转丸，一按之，手底下脉的至数不分，而如转丸，硬的很。益下入尺中者，死，越往底下越厉害，下入尺中，尺以候肾，到尺中而坚，按之如转丸更厉害，这就是肾之真脏脉见，主死。
到这里把五脏风寒讲完了，里头搁几个病名，一个叫肝着，一个脾约，一个肾着，这个东西，尤其脾约是阳明篇弄出来的，我想是后人搞的，不像张仲景的口气，是不是也多大关系，反正也有值得参考的地方，像肾着这个治法都挺好的。
问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气，未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。
什么叫三焦竭部呢？三焦虚竭各有部位，他是这个意思，所以它说三焦竭部。上焦竭者，善噫？这个什么意思，这句话大概古医书准有的，师曰：上焦受中焦气，未和，不能消谷，故能噫耳，它这个上焦啊，受中焦之气，如果中焦气要是不和，它就不能消谷，中焦是指胃说的，它不能消谷，就没有精气以奉上，供给上焦，所以上焦它虚。不能消谷，就能打嗝，这是胃虚的反映，就是胃不和造成的。
下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈，事实上不但上焦受中焦气，而下焦也禀气于中焦，中焦胃是人的生之本了，下焦虚竭，遗溺失便，二便失禁，这属于下焦了，但是本身这样的虚衰，主要是来自于胃不和，也是中焦之气不和。我们有一句话，上虚不能制下，胃不和，就不能制约下焦的失禁，这有点五行的味道了，古人说胃属土，土可以克水，土虚了就不能制下焦了，不能自禁制，就是下虚，我们刚才说的甘草干姜汤，或者甘姜苓朮汤，这个药与这个都有关系。
这个甘草、干姜本来就是健胃的药，它能治小便失禁、遗溺嘛，所以这个甘姜苓朮汤它也是，也能治遗尿，因为是从甘草干姜汤那来的嘛，都是治胃的药，这也通过临床的实在情况。所以中焦不和能导致下焦不能自禁制，就是因为胃不和，就失去约束，所以二便失禁，它是这么看的。
不须治，不是这个病不要治了，是要你不要治下焦，这一般注家都搞错了，二便失禁这个病还不治？非治不可，它不让你光治二便失禁去，补下焦越补越不好，得使中焦气和，不久就会好的，你得治中焦，用甘草干姜汤之类的药。所以这个地方，有的注家说这个病不要治，二便失禁这病还不治，这说得过去吗，它是不让你瞅着下焦治，虽然这个症候看起来是虚竭在下焦，但其气不和是在中焦，你治中焦就行了。
史丹利按：这个可以跟伤寒论「伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。 」互参。
师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔。
师曰：热在上焦者，因咳为肺痿，这我们在肺痿讲过了，热在上焦者，肺受之，肺在上焦嘛，所以因咳为肺痿。热在中焦者，胃受之，中焦就指胃说的，则为坚，胃热到相当程度，大便就要硬，就是阳明病。热在下焦呢，就膀胱受之喽，就尿血，这尿液被热蒸干了，里头容易有结石，排尿的时候就会尿血。
大肠有寒者，多鹜溏，大肠有寒，常常溏泻，平时溏泻的大概都是大肠有寒。有热者，便肠垢，大肠有热就得痢疾，肠垢，古人把痢疾叫肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，这个下重不是我们里急后重那个后重，它也是后重，不过这个是脱肛，因为有寒了使大肠松驰，小肠本来属火了，它有寒后他移寒于大肠，是寒多虚，脱肛带血，这个便血，就是下血，下重指脱肛说的。有热者，必痔，小肠本来是属火呀，心之腑嘛，如果再有热，火上加热，一定要移热于大肠而为痔，痔疮了。这就是三焦及三焦所属的腑脏都略略的看一看，下面说的就是积聚。
问曰：病有积、有聚、有谷气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治；谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。
病有积、有聚、有谷气，这是怎么一个关系呀？师曰：积者，脏病也，这个积属于脏病，最深，终不移动，永远在那个地方、不移动。聚者，腑病也，病浅，发作有时，脏是藏而不泻，所以那个地方有病不动，腑不是，时有时无，聚散无常，辗转痛移，为可治，这个痛无定点，一会在这一会在那，聚这个病容易冶，言外之意，积病不好治。这个谷气者，胁下痛，按之则愈，谷气是胁下痛，一按就好了，它是气嘛，你不按它又来了，这就叫做谷气。所谓谷气，现在的话是消化不良的情况。
诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也，诊积的一种大法，就是论脉呀，脉来细而附骨者，是积都阻碍血，所以这个脉非常细，而且沉的厉害，这是在脏病嘛，它深，非常沉，沉到什么程度呢，入附骨，使劲按，脉又细又沉，那么就是积的脉应。
那么这个部位跟临床很有关系，这个说的很好，咱们一般看病诊脉根据这个很对的。寸口，积在胸中，脉分三部，寸、关、尺。胸中有积，现于寸口。微出寸口，积在喉中，稍稍出寸口上头点，积在喉中，再往上还是往上，就是上以候上。关上，积在脐旁，正在关上，积在脐旁。上关上，积在心下，稍稍在关上偏上一点，积在心下，关上那是在脐旁，这是在心下。微下关，积在少腹，稍稍的在关往下一点，积在少腹。尺中，积在气冲，气冲是个穴了，尺中，最下面。
脉出左，积在左，如果你左手见这个脉，那这个积在左边。脉出右，积在右，右手见这个脉，积在右边，这个挺准的，注意观察。脉两出，积在中央，两手都有，这个积在中央。各以其部处之，究竟这个积在哪呢？用这个就行了，根据上下左右，各以其部处之，看看在寸啊、微出于寸啊、关上呀、关下呀等等，把部位搞清了。比如左寸见、右寸不见，那在左胸上了，就这么个意思，各以其部而来处理就对了。
这一章后面部分挺好，后面讲的诊积的脉法，不光是诊积了，一切都可以根据这个，配合脏腑之说根本是有问题的，就是上以候上，下以候下，左以候左，右以候右，这是对的。至于三焦节部这一章也挺好，他说五脏风寒呐，这个与它这个书啊，在张仲景的辨证没有这个，不像是同一个人的东西，值得怀疑的，但也有些要知道的东西，也有用，我这么怀疑，不一定对。因为这章不多，所以一天就讲完了。

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