这次新冠肺炎的治疗策略
一、共性共识：寒湿
在2月4日国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中：
医学观察期，藿香正气作为第一推荐。
临床治疗期，初期为寒湿郁肺。
临床表现有：恶寒发热，或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。
推荐处方：苍术15、陈皮10、厚朴10、藿香10、草果6、生麻黄6、羌活10，生姜10、槟榔10。
2月6日卫健委和国家中医局发《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》
麻黄9g、杏仁9g、石膏15-30g、炙甘草6g、
桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、
柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、
紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、
山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g
里面有完整的麻黄汤、麻黄加术汤、麻杏石甘汤、二陈汤、五苓散、枳术汤；还有小青龙汤、射干麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤、藿香正气、小柴胡汤的主要部分。
《金匮要略》痉湿暍病脉证治第二
20条：湿家身疼烦，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
《金匮要略》水气病脉证并治第十四
31条：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。
32条：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
从上述得出的结论：寒湿。
根据这个结论，预防的策略如下：
1.普适的预防：玉屏风散、藿香正气。
2.大家该怎么做：《内经》提出的方法：避其毒气；正气存内，邪不可干。
3.在家里能做什么
各种调料：辣椒、花椒、胡椒、芥末、桂皮、八角、大料、姜、葱、蒜、香菜等，这些辛热芳香类的调料可以适当多吃一点；四川火锅也不错。二、具体治疗
原则：及早治疗“善治者治皮毛”。
除了要尽量避免误治，还要避免失治。
1.表证期
临床治疗期，初期为寒湿郁肺。
临床表现有：恶寒发热，或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶便溏，舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。
推荐处方：苍术15、陈皮10、厚朴10、藿香10、草果6、生麻黄6、羌活10，生姜10、槟榔10。
这是原方案，大家可以参照运用。
同时这疾病的初期还可见到的方证有：
寒：发热恶寒无汗，舌淡苔薄白，脉浮紧。可以用麻黄汤。
湿：困重，苔白腻，脉濡。可以用羌活胜湿汤（羌活、独活、藁本、防风、甘草、蔓荆子、川芎）；
寒湿并重，外寒内湿：消化道症状突出的，可以用藿香正气散（藿香、苏叶、白芷、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、白术、炙甘草、大腹皮、桔梗）；
湿热：头痛恶寒，身重疼痛，肢体困倦，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。可以用三仁汤（杏仁、白蔻仁、生苡仁、半夏、厚朴、通草、滑石）。
基本药物选择：
散寒：麻黄、桂枝
祛湿：羌活、藿香、白芷、苍术
化浊：草果、槟榔、佩兰
2.肺炎期
中期：疫毒闭肺
临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘，胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。
推荐处方：杏仁10g，生石膏30g，瓜蒌30g，生大黄6g（后下），生炙麻黄各6g，葶苈子10g，桃仁10g，草果6g，槟榔10g，苍术10g
这是原方案的证治，大家可以参考运用。还可以按照下面的思路。
主证是咳嗽、气喘。
根据伴随证来选择具体方案。
热邪壅肺，痰热壅肺，这个治疗上没有什么疑问。
高热、咳喘、汗多、口渴、舌红苔黄燥，脉滑数等，这是邪热壅肺，麻杏甘石汤证，麻黄和石膏的比例以1：5为宜；
咳痰黄，苔黄腻的是痰热，合小陷汤；
腹胀便秘的，合调胃承气汤；
痰稠粘难咯的加鲜竹沥，量要大；
痰有腥味的加芦根、冬瓜仁、生苡仁、桃仁、桔梗等。
痰热津伤：咳逆上气，咽喉不利，痰涎稠粘，咯吐不爽，胸闷气喘，口干欲饮，水入则呛，舌红而干，苔黄腻，脉滑数无力。
可以用豁痰丸（《血证论》：当归、知母、花粉、白前根、麦冬、枳壳、杏仁、瓜蒌霜、竹沥、桔梗、射干、茯苓、石斛、甘草）。
清燥救肺汤证应该也可以见到。
咳喘憋闷，痰少粘滞，咳吐不爽，口干鼻燥者，清澡救肺汤主之。
咳喘憋闷，吐白沫粘滞不爽者，清燥救肺汤主之。
以上是属热的证型。
这次的重点和难点是小青龙汤的运用。
《伤寒论》40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，小腹满，或喘者，小青龙汤主之。
《伤寒论》41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。
《方剂学》载小青龙汤主治外寒内饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀量多，胸痞，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼痛，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。
这次的新冠肺炎病人，提到咳喘痰多清稀的不多。
无明显的热象（五版方案中提到的：值得注意的是重症，危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热），咳喘胸闷憋气明显，舌淡苔白水滑，肺片有磨玻璃影，这是这次新冠肺炎用小青龙汤的指征；有化热表现的，可用小青龙汤加石膏；咳喘憋闷不得平卧严重的，可合葶苈大枣泻。
《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
治喘的经典配伍：麻黄与杏仁；经验配伍：地龙与白果。
3重症期：内闭外脱
临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方：人参15g、黑顺片10g (先煎）、山茱萸15g， 送服苏合香丸或安宫牛黄丸
推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液。
这是原方案的内容。
关于“内闭外脱”我在2月7日的《疑问与讨论：我对〈新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）〉的一些疑问》中提到了，但是觉得言而未透，故今天再补充讨论。
“内闭外脱”见于《温病学》的教材，在温热类温病的证治中，如风温、春温都有这个证型，这个证型的前一个证型是“热陷心包”，也就是说“内闭外脱”是从“热陷心包”发展而来的。
热陷心包的特征性的表现是神志症状，即高热神昏谵语，这被认为是热邪闭阻了心包，这就是闭证，也叫内闭；
脱，即阳气虚脱，有两个特征。
一是阳气虚脱不能温煦的特征，如四肢厥冷，畏寒蜷卧等，一是阳气虚脱不能固摄的特征，如大汗淋漓，下利清谷，小便清长，脉微欲绝或散大等，阳气虚脱是阳气向外散失，也叫外脱。
外脱缘于内闭，二者紧挨着，但不重叠，内闭不能及时解除，则会导致外脱，内闭是危重证，外脱则是死证。
外感病的过程中，里热炽盛，热邪深伏，阻隔阳气，不能外达于四肢，则可能出现四肢厥冷，里热炽盛扰乱心神可出现神昏谵语，这一阶段病人的临床特征是热、厥、神昏并见，属于热厥，称之为闭证、内闭也可以，但热厥最准确。
这时四肢厥冷是假象，即内真热外假寒，不能将这种假寒作为阳气虚脱表现而用姜附之类回阳固脱，此时热厥的治疗原则是“厥应下之”，及时清下，釜底抽薪，深伏的热邪去除，解除阳气的阻隔，则热退、厥止、神清。
若因循失治，体内深伏的热邪不能及时去除，不仅可灼伤津液，同时也耗散阳气。
临床表现是热渐减少，厥渐加重，若有厥无热，则变成了寒厥，其临床特征是厥、寒、神昏，这时也可以叫脱证，或外脱。治疗原则是回阳固脱，需大剂姜附急救回阳，但也凶多吉少。
厥是阴阳气不相顺接，阴阳气不相顺接再发展就阴阳离绝。
厥有寒和热厥，在外感病的过程中，先有热厥的表现，后变成了寒厥，这时的寒厥多是死证，治疗困难。
结合西医感染性休克（也叫脓毒症休克）的过程来理解，则外感热病过程从热厥到寒厥的转化过程更加清晰。
感染性休克的病理变化可以分为两阶段。
在休克的早期，由于细菌内毒素的作用，使微循环痉挛，临床表现是感染和休克并见，即厥与热并见，这一阶段中医辨证是热厥，西医的诊断是感染性休克的微循环痉挛期；
这个阶段微循环的障碍是可逆的，中医的治疗是“下之”，西医的治疗是抗感染。
这一阶段是感染性休克治疗的关键时期，及时地清下，釜底抽薪，使深伏的热邪去除，解除阳气的阻隔，阴阳气得以顺接，则热厥可愈；或者强有力的抗感染，清除细菌的内毒素，使微循环痉挛的因素去除，微循环得以恢复，则休克得以控制。
如果抗感染不力，微循环障碍的因素没有及时去除，则微循环由痉挛期而进入衰竭期，进入衰竭期的微循环障碍是不可逆的，所以休克难以纠正，预后不良。
这一时期的临床表现为但厥不热，属于中医的寒厥了。先有热厥的过程，再转变而来的寒厥，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是死证。
我倒是认为山西李可老先生的“破格救心汤”值得一试。
其方如下：附子30～100～200克，干姜60克，炙甘草60克，高丽参10～30克（另煎浓汁兑服），山萸净肉60～120克，生龙牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次冲服）。
李士懋先生在他的《平脉辨证相濡医论》（中国中医药出版社，2014年6月）中对“内闭外脱”（《“我可能教了一本假教材”之“内闭外脱”辨析》）进行了剖析，足资参考。
大家可以参考《肖相如伤寒论讲义》厥阴病篇我对厥的讲解。注意事项
1这次的新冠肺炎，传染性属于疫，寒湿不属于温病，不是温疫。
2寒湿在表在肺，主要表现有干咳，没有痰多清稀的表现。
3湿邪上受，首先犯肺。
4重症、危重症者中低热，甚至不发热。
《伤寒论》第7条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”
5疫气
一是疫气确实不同于六淫，不是外感病的常规表现。上述的第2、3、4条都不符合外感病的常规表现，这就是疫疠的特征，不合常理。
二是疠疫兼有秽浊。《温病条辨》上焦篇第一条自注：“温疫者，疠气流行，多兼秽浊。”
达原饮是《温疫论》第一方，芳香化浊。
吴又可按：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。……感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙。”
6中西医的互相学习至关重要
西医的传染病预防治疗体系很重要，疾病诊断和影像学证据可以指导中医用药。
对重症病人的支持和对症也很重要，早中期的治疗中医有很好的疗效。重症患者在西医支持的同时，积极的中医治疗也有重要作用。中医对传染病的认识
在外感病中具有传染性的疾病称为“疫”。
疫，在《黄帝内经》中就有记载。
《素问遗篇刺法论》说：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”这对传染病主要临床特征的记载已经很准确了。
此后，很多医学著作中也有关于疫的记载，最有名的是明代医家吴又可的《温疫论》。
“杂气”的概念就是吴又可提出来的，他在《瘟疫论原序》中说：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。“异气”，吴氏在书中还称为杂气、戾气、疠气或疫气。
吴又可对疫的论述与西医传染病学的认识十分相似，吴氏已经揭示了传染病的临床规律，甚至预测到了致病微生物的客观存在。
但就瘟疫的治疗而言，仅根据吴氏所总结的“杂气”的性质与致病特点，在中医的知识体系内没有办法进行治疗。
吴氏虽然一再强调“杂气”是“六淫”之外的“别有一种异气”，也想寻找针对“杂气”的特效药，如其在《瘟疫论论气所伤不同》中谓：“一病只有一药，药到病已。不烦君臣佐使，品味加减之劳已”。
然而，由于没有西方近代科学技术体系的支撑进行微观研究，从临床观察得出的病因假说不能落到实处，针对病因的特效药也就不可能找到。
后来，西医的微生物病因学将吴又可所说的传染病的病因“杂气”的假说落到实处，找到了细菌、病毒等特殊的病因，并且找到了针对细菌的特效药抗菌素，使细菌性的传染病得到控制，部分实现了吴又可的理想。
但对病毒性传染病，至今也还没有找到有效的抗病毒药物，仍然严重威胁人类。中医的体系是怎么形成的
中医理论体系的形成应该是在春秋战国时期，至晚也不会晚于汉代。
在中医起源的时候，没有技术手段进行微观的研究，比如没有显微镜就不可能看到细胞等人体的微观结构，也不可能看到细菌、病毒等病原微生物，医学就不可能朝着微观的方向发展。
另外，中国古代有很多清规戒律，如《孝经开宗明义》说：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”把身体的人为损伤提高到了孝的高度，身体损伤了就是不孝了。“百善孝为先”，不孝了，那就是坏人了，这是很严重的问题。所以被损伤身体的人都是坏人，是在被惩罚。
在这种社会环境下，医生治病也不能用损伤身体的方法，比如现在的外科手术之类；医学研究也不能用损伤身体的方法，如人体解剖等。
显然，医学不可能朝着人体解剖等实体研究的方向发展。
虽然没有技术手段，还有许多的清规戒律，但人并不会因此而不病，病了就得想办法治疗，怎么治？这是个很大的问题。
没有技术手段，就不可能找到引起疾病的真正原因，如现在所说的病原微生物；不能对人体进行解剖，就不可能弄清楚人体结构的变化与疾病的关系。
被逼无奈的古人选择了另外一个角度，无论是什么东西侵入了人体，也无论身体的结构发生了什么变化，只要人得了病，身体就会表现出来，即“有诸内必形诸外”。如头痛、呕吐、咳嗽、便秘、腹泻、失眠、阳痿等等。
即可以研究人得病以后身体状态发生的变化，这就是中医所说的“证”，可以研究“证”的规律。
比如头痛，就有部位的不同、时间的不同、性质的不同、伴随表现的不同、发生人群的不同、地域的不同、季节的不同等等。
再把这些表现用大家都可以感受到的、已经形成共识的寒热虚实来分类，根据寒热虚实的类型来寻找针对性的治疗方案；
或者针、灸、按不同的穴位，或者用与证的寒热虚实性质相反的寒热补泻的药物来治疗等；
然后再引入脏腑、经络、气血津液等概念，四气五味、升降浮沉、归经、功效等药物学的概念；
然后再引入阴阳五行等解释方法，再经过漫长的演变发展，就形成了现在我们看到的中医学。
无论怎么发展，怎么变化，始终都是以人体的状态变化为核心的，即“证”。
研究“证”的规律和对“证”进行治疗的规律，这是宏观规律，就是人体不借助其他工具就能感知到的规律，与西医研究的微观规律完全不同。
不要以为这些宏观规律没有运用新的仪器设备，没有引入最新的科学理论，而且表述上是土里土气的，什么寒热虚实呀、什么温清补泻呀，可是这些规律却是经受住了时间考验的，弥足珍贵。
比如，凡是痞、呕、利并见的，半夏泻心汤主之，立竿见影，药到病除，这难道比用抗菌素治疗幽门螺旋杆菌导致的胃溃疡差吗？
作者：肖相如