在中医经典科临床门诊时，中医师往往需要针对病人的主诉，以及较为有限的体貌、体征、检验指标，来确定当下最适合该患者的方药或其他诊疗措施。 这个过程非常考验医师对于经典方证的掌握程度，以及面对病人的快速观察判断。长期观察某位医师用药后，其病人的总体预后效果，就可大致推知该医师的临床思维好坏及诊疗水平高低。 “医者，艺也。”中医门诊时进行辨证论治，主要以“望、闻、问、切”四诊合参为基础。最终确定选择何种方药的主要依据有三： 01 经典方证对应 如果仔细探究，我们可以发现《伤寒论》中的许多条文，都可以看做是一个个微型病案。临床中发现的病案与张仲景描述的非常相似，我们就可以认为符合经典方证。 例如太阳病中的葛根汤，其对应的方证首先满足太阳病提纲证“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而悪寒。（1）”其次，“太陽病，項背強几几，無汗，悪風，葛根湯主之。（31）”“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）” 《金匮要略.痉湿暍病脉证治》：“太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。” 这些经典方证非常重要，清代《四库全书要目》提到，对仲景书“但得其一知半解，便可起死回生”。 02 疾病病机对应 治病应该谨守病机，寒热、虚实、表里、阴阳等均应该辨识清楚，否则将会南辕北辙。 比如桂枝汤的病机是太阳中风表虚证，炙甘草汤背后的病机是气血阴阳俱不足，小柴胡汤的病机是少阳枢机不利，大柴胡汤的病机是少阳与阳明合病，胆热腑实等等。 03 典型体质对应 以林黛玉为例，根据黄煌老师的体质学说，我们可以大致认为林黛玉偏于两类体质。一者黛玉偏白瘦虚弱，皮肤细腻，符合桂枝体质；二者黛玉容易抑郁，愁苦忧郁，符合柴胡体质。在针对体质选方用药的时候就可以主要考虑桂枝类方及柴胡类方。 04 具体疾病对应 每一张方子都有非常多的适应疾病，这些疾病可以是古代的疾病，比如葛根汤治疗刚痉。作为葛根汤的典型方证，也提示我们要注意到病人颈部拘挛不适的病机，可对应现代医学所谓的颈椎病等。当然葛根和麻黄，可以起到宣通鼻窍的作用，同样适合部分鼻炎、鼻窦炎等患者。 以上四点，也符合黄煌教授提出的方-病-人方证三角。接下来，我们来结合具体病例，进行进一步阐释。 这位患者是一位48岁的中年女性，曾因口苦来中医经典科门诊就诊，服药后口苦症状改善。但目前仍有反酸，无饥饿感，进食后容易饱腹，服用奥美拉唑后无明显改善。 患者夜间睡觉易醒，尤易在凌晨1-4点惊醒，后再难入睡。白天易疲劳，时有口干，咽部有痰，曾查喉镜未见异常，舌质淡红，苔薄白，脉细。既往有慢性浅表性胃炎病史，HP阳性。予抗HP治疗。 从患者整体辨证而言，患者有口干口苦，为胆热；进食后不消化，无饥饿感，为脾寒，即胆热脾寒、上热下寒证。患者在凌晨1-4点易醒，处于厥阴病欲解时，患者也偏于柴胡体质，故考虑用柴胡类方。 在《伤寒论》中，“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅満微結，小便不利，渇而不嘔，但頭汗出，往来寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝乾姜湯主之。（147）”为柴胡桂枝干姜汤的经典方证，其中“胸胁满微结”、“往来寒热”等均与患者胃脘腹胀的病证、寒热错杂的病机相应，故考虑以柴胡桂枝干姜汤为主方。 但需要注意的是，患者有嗳腐吞酸的病证，应考虑食积。在此与主治食积证的保和丸相鉴别。保和丸功用消食化滞、理气和胃，可治疗一切食积轻症，故最终选用柴胡桂枝干姜汤合用保和丸，具体处方如下： 醋柴胡20g 桂枝15g 干姜5g 黄芩15g 生牡蛎20g 天花粉20g 姜半夏10g 甘草10g焦六神曲10g 茯苓15g 陈皮10g 连翘20g 炒莱菔子10g 共10剂(代煎) 目前处方如上，等待患者的后续反馈。 作者：胡淳淳 南京中医药大学中医八年制学生 指导老师：毕礼明