一．麻黄附子细辛汤概述
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论?少阴篇》第301条，曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”本方原为素体阳虚，外感风寒，即所谓太少两感证而设。适用于风寒在表，少阴阳虚在里之病机。山东中医药大学附属医院耳鼻喉科王玉明
本方是为素体阳虚，复感风寒之症而设。阳虚之体，本应不发热，今反发热并见恶寒甚剧，虽厚衣重被，其寒不解，是外受风寒，邪正相争所致。表证脉当浮，今脉反沉微兼见神疲欲寐，是知阳气已虚，此阳虚外感，表里俱寒之证，若纯以辛温发散，则因阳虚而无力发汗或虽得汗，则阳随液脱也。治当助阳与解表并用，方中麻黄辛温，发汗解表，为君药，附子辛热，温肾助阳为臣药，麻黄行表以开泄皮毛，逐邪于外，附子温里以振奋阳气，鼓邪外达，二药合用，相辅相成，为助阳解表的常用组合，细辛归肺、肾二经，芳香气浓，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协助附子温里，为佐药。三药合用，补散兼施，使外感风寒之邪得以表散，在里之阳气得以维护，则阳虚外感可愈。总体而言，麻黄附子细辛汤旨在温补阳气，驱散外寒。
二．虚寒型鼻鼽病因病机
鼻鼽，最早记载见于《礼记?月令》“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。” 隋?巢氏《诸病源候论》卷二十九认为肺脏虚冷是发病的主要原因，金?李杲《脾胃论》:“肺者，肾之母，皮毛之元阳本虚弱，现以冬月助其冷，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出浊涕，嚏不止，比常人大恶风寒，小便数而欠或上饮下便，色清而多大便不调，夜常无寐”。鼻为肺之窍，又为肺之官。肺主气，司呼吸，肺气充沛，则与鼻相互协调，完成生理功能，肺主宣发肃降，肺气清利则嗅觉灵敏。肺气虚，卫外不固，腠理疏松，风寒之邪趁虚而入，邪聚鼻窍，邪正相博肺气不宣，津液停聚，遂致喷嚏流清涕，鼻塞等，发为鼻鼽，故《诸病源候论》曰：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故津液不能自收。”《类证治裁》曰：“有流涕成鼻鼽者，肺受冷而成，宜温散，苍耳散，川椒散。”不仅指出鼻鼽是有肺寒造成，更指出温肺散寒的治疗原则。此外，肾阳为一身阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发也”肾阳虚弱，温煦功能减退，发为虚寒性病证，临床上多数鼻鼽患者在受凉或感冒后诱发或加重，与肾阳虚弱也有相当关系。
三．麻黄附子细辛汤治虚寒型鼻鼽的机理
近年来，麻黄附子细辛汤在临床上的应用不断扩大，但其主治症候并未变化。虚寒型鼻鼽多由于脏腑虚弱，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风邪寒邪或异气侵袭所致。阳气亏虚于内，气虚卫表不固，这与麻黄附子细辛汤主治的太少两感证相符合，并且鼻鼽患者遇冷时症状明显与太阳经密切相关。太阳主开，统摄营卫，为六经之藩篱，主一身之大表，其功能固护于外，风寒在表，太阳经受寒，必导致肺气失宣等症状，肺位居上焦，为五脏之华盖，肺失宣发，正邪交争故出现鼻鼽症状。方中麻黄辛温发汗，归肺、膀胱经，能宣肺散寒启鼻窍，肺气通利则津液运行通畅，清涕、粘膜肿胀、鼻甲肿大等症状体征自会减轻，另鼻位居阳中之阳，是血脉多聚之处，又是清阳交汇之处，正如《灵枢?邪气脏腑病形》曰“十二经脉，三百六十无络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为臭。”肺气通利则宗气很顺，经脉运行通畅，鼻可知味。附子温肾助阳，驱邪外达。肾中元阳充沛，脏腑形体官窍得以温煦，营卫调和，外邪难以入侵，且肾阳充足，开阖适度，水液代谢正常则清涕等症状自消。细辛性味走窜，归肺、肾二经，一助麻黄解表，二助附子温阳。三药合用共凑温阳散寒，御异驱邪之效。
四．麻黄附子细辛汤治过敏性鼻炎的现代药理研究
日本作为过敏性鼻炎较为严重的区域，在汉方治疗过敏性鼻炎方面有宝贵的经验，常用小青龙汤和麻黄附子细辛汤，并有较深入的机制方面的基础研究，证明小青龙汤对组胺5-羌色胺和乙酰胆碱（Ach）均有抑制作用，麻黄附子细辛汤对介导组胺H1受体Ca2+迁移的细胞信息传递系统，前列腺素E2（PGE2）的产生有抑制作用[1]。王维赋[2]等实验表明，麻黄附子细辛汤能减少豚鼠喷嚏和流涕（口鼻周围分泌物）症状;病理切片证明鼻黏膜的炎症减轻，减少了炎症因子，同时有利于减轻鼻塞。组胺作为诱发过敏性鼻炎的介质，在过敏性鼻炎发生中起着重要作用，它是在速发反应期和迟发反应期分别由肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒产生的一种重要介质，能使局部组织发生炎性反应，引起微血管扩张、组织水肿、外分泌活动亢进、嗜酸性粒细胞被趋化并通过黏膜上皮游出进人鼻分泌物中，从而引起过敏性鼻炎的大部分症状，樊辉[3]等研究结果显示，加味麻黄附子细辛颗粒可明显抑制磷酸组胺引起的豚鼠皮肤毛细血管扩张及降低OD610值，并呈明显的量效关系，其高剂量组与对照组西药氯雷他定作用相似。表明加味麻黄附子细辛颗粒具有抗组胺的药理作用。
日本池田孔已[4]探讨了麻黄附子细辛汤对炎症各期的作用，发现麻黄附子细辛汤作为抗炎药物应用有效。并分别对Ⅰ型和Ⅳ型变态反应模型进行研究, 结果表明,麻黄附子细辛汤对Ｉ型、Ⅳ型变态反应水肿的抑制率,0.5ｇ/ｋｇ组约为30%,1.0ｇ/ｋｇ组约为50%;1.0ｇ/ｋｇ组对水肿、中性粒细胞和淋巴细胞浸润、骨质破坏等佐剂性关节炎性病理表现有显著的抑制作用。为了阐明麻黄附子细辛汤的抗炎作用,沟口靖紘[5]探讨了麻黄附子细辛汤对细胞内钙离子的影响。结果麻黄附子细辛汤可以抑制CalA 23187或者ＰＡＦ刺激引起的腹腔渗出巨噬细胞内Ｃａ2+离子浓度上升。这一研究结果,提示在分析麻黄附子细辛汤的细胞内调节机制上,细胞内游离Ca2+离子的重要性。池田孔己[6]发现麻黄附子细辛汤对IL-4和IFN-有浓度依赖性抑制作用,对抗原产生细胞产生的IgE无影响。由此认为麻黄附子细辛汤可能是通过抑制诱导IgE生成的细胞因子IL-4而发挥抗变态反应作用的。魏梅[7]等研究了麻黄附子细辛汤治疗哮喘的作用机理。以IFN-代表Th1型细胞因子,IL-4和IL-5代表Th2型细胞因子,以地塞米松为对照,观察麻黄附子细辛汤对哮喘患者外周血单个核细胞(PBMC)分泌Th1和Th2型细胞因子的影响和对淋巴细胞凋亡的影响。结果:麻黄附子细辛汤孵育后,细胞培养上清液中IL-4、IL-5浓度明显下降,IFN-浓度无明显变化,对IL-4的抑制程度随接触时间的延长而增强,并可见到大量凋亡的淋巴细胞。表明麻黄附子细辛汤可能主要是促进Th2细胞的凋亡,并抑制Th2型细胞因子的分泌,进而恢复Th1/Th2平衡来发挥抑制哮喘发病的作用。由此推测,麻黄附子细辛汤至少有部分作用机理是通过促进T淋巴细胞尤其是Th2细胞的凋亡来发挥抑制变应性炎症作用的。
四．案例分析
患者宋某，女，32岁。于2014年3月26日就诊，主述：阵发性喷嚏，鼻痒，流清鼻涕三年余。平素鼻痒，阵发性喷嚏反复发作，并伴有清水样鼻涕，每日晨起及遇冷风，或气候变化时症状加重，鼻塞，通气差。平素畏寒怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弱。检查：鼻粘膜充血，双下甲肿大。辩证属肺气虚寒型。给予加味麻黄附子细辛汤：蜜麻黄12g 附子20g（先煎） 细辛6g（后入） 桂枝12g 干姜9g 肉桂12g 辛夷15g（包煎） 乌梅15g 砂仁9g（后入） 防风15g 黄芪30g 白术15g 淫羊藿24g 蜂房15g 紫草15g 墨旱莲15g 。七剂，日一剂。一周后复诊，症状明显减轻，继服两周后检查鼻粘膜色泽恢复正常，双下甲形态大小正常。
【参考文献】
【1】大泉康. 麻黄附子细辛汤作用机制的研究 [J]. 国外医学: 中医中药分册, 2003, 25(4): 233-233
【2】王维赋, 谭晓梅, 梁少瑜, 等. 麻黄附子细辛汤和小青龙汤对过敏性鼻炎豚鼠作用的研究[J]. 中国实验方剂学杂志, 2011, 17(7): 176-178.
【3】樊晖, 田原, 关开, 等. 加味麻黄附子细辛颗粒抗Ⅰ型超敏反应的药理作用评价[J]. 辽宁中医药大学学报, 2008, 10(2): 145-146.
【4】池田孔己. 麻黄附子细辛汤的抗炎作用 [J]. 国外医学: 中医中药分册, 1996, 46(6): 90-90.
【5】沟口靖紘,市川裕三.麻黄附子细辛汤对腹腔渗出巨噬细胞内钙离子的影响[J].国外医学?中医中药分册,1992,14(2):15.
【6】池田孔己. 麻黄附子细辛汤的抗变态反应作用[J]. 日本东洋医学杂志, 1997, 47(67): 180-180.
【7】魏梅, 宋煜勋, 梁仁. 麻黄附子细辛汤对 Th1, Th2 型细胞因子和淋巴细胞凋亡的影响[J]. 广东药学院学报, 2006, 21(6): 727-729.
