黄褐斑为颜面部出现局限性淡褐色或褐色皮肤色素改变的一种皮肤病。本病发生原因比较复杂，一般认为与内分泌有关。而精神因素、生殖系统疾病、妊娠、口服避孕药、慢性胃肠病、慢性肝病、结核病、蛋白质不足及维生素缺乏所致营养不良、恶性淋巴瘤或体内某种癌瘤以及接触煤焦油、高分子芳香族化合物、各种光线、射线等均可导致本病发生。其病理机制尚不明确，有学者认为是由性激素刺激黑色素细胞、孕酮，使黑色素产生增加而形成色素沉着斑而成。西医对此病尚无良法，一般采用对症处理，常用脱色软膏和避光药物，效果不甚理想。
本病属中医学“黧黑斑”“面尘”“肝斑”等范畴，一般认为与肝、脾、肾三脏有关。

桂枝茯苓丸见于《金匮要略妇人妊娠病》篇：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月胚也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”方中芍药入肝经，茯苓补脾，桂枝入心经，而肝、脾、心三脏分别具有藏血并调控血量，脾统血，心主血脉，而桃仁、丹皮直接活血化瘀，故桂枝茯苓丸用于治疗癥胎互见，以消癥化瘀。中医学认为，脾主肌肉，而肺合皮毛，黄褐斑表现在面部，不仅与脾有关，而且与肺有关。而前额乃心之分野，或曰乃心所主，故黄褐斑也关乎心。病在面，在上属阳，中医学认为黄褐斑也属于一种风象。故黄褐斑的治疗除一般认为的肝、脾、肾以外，与心、肺也密切相关。该方组成无明显寒热、攻补之偏颇，被广泛用于多科疾病的治疗。笔者常用其加方治疗皮肤疾病尤其是黄褐斑。

加 四 物 汤 案

案1 欧某某，女，38岁。2004年9月11日初诊。
诉患黄褐斑约5年，呈渐进性加剧。月经后期，色暗有块，白带黄，腰疼，入睡困难，头晕。脉细数，舌淡，苔薄白。证属血瘀而虚，兼下焦湿热。治宣化瘀养血，清利湿热。方投桂枝茯苓丸加四物汤及四妙丸等：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g，山药10g，熟地10g，当归10g，川芎10g，苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，苡仁20g，川断15g，泽泻20g，白术10g，苏叶6g，炙远志6g。10剂。
9月24日复诊。诉头晕大减，腹痛消失，睡眠略好。自觉面部稍靓。脉舌同上。守上方去泽泻、白术、川断，加黄芩20g、炒酸枣仁12g。10剂。
10月6日三诊。诉入睡容易。面部斑块明显淡化，额、颧部的斑块已不明显。白带清。脉细，舌淡，苔薄白。守上方去四妙，加地肤子12g。14剂。
11月14日四诊。诉上药尽剂后停药20余天，以观后效。诊见面部斑块尽失。脉舌同上。病其服归脾丸1个月，以防复发。

案2 涂某某，女，33岁。2004年10月24日初诊。
诉闭经8个月，3个月前出现黄褐斑，两个多月前开始脱发，出现头昏、梦多、记忆力减退、头皮时痒，脉细，舌淡，苔白略厚。证属血瘀兼虚，湿邪内停。治宜活血养血，健脾祛邪。方投桂枝茯苓丸加四物汤及五苓散等：桂枝13g，茯苓22g，桃仁10g，丹皮10g，白芍20g，熟地10g，当归10g，川芎10g，泽泻20g，白术12g，猪苓10g，苏叶6g，白鲜皮10g，厚朴10g。10剂。
11月7日复诊。药至第9剂，月经喜潮，量多，头昏减轻，头皮痒消失，梦较少。脉细，舌淡，苔薄白。守上方去厚朴，加制首乌15g。14剂。
12月10日三诊。诉月经方净，无明显不适。黄褐斑也消失殆尽，记忆力也有所改善，唯仍梦多，但翌日头不昏，嘱其以饮食调养。
案3 廖某某，女，37岁。2005年2月26日初诊。
黄褐斑3年。胸闷，叹气则舒。食入则脘梗，手足欠温且手足心汗出。腰胀痛。脉细数，舌淡，苔薄白。证属血虚致瘀，脾气不足。治宣养血化瘀，补益脾气。方投桂枝茯苓丸加四物汤及四君子等：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍20g，熟地10g，当归10g，川芎10g，党参15g，白术12g，炙甘草8g，黄芪20g，砂仁8g，桑叶10g。14剂。
2005年3月19日复诊。食入依然脘梗，手足心汗出及手足欠温无明显改善。脉细，舌红，苔少。上方去四物、四君，加一贯煎、甘麦大枣汤：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍10g，生地15g，当归10g，川楝子8g，麦冬10g，北沙参10g，枸杞子15g，甘草15g，浮小麦30g，大枣12枚，苏叶6g，桑叶10g，地肤子10g，白术12g。7剂。
3月28日三诊。诉胃脘及手足舒适，黄褐斑部分消减。脉细，舌红，苔薄白。守上方加白芷6g，20剂，蜜丸。是年国庆节面告，黄褐斑褪尽已月余。

案4 雷某某，女，37岁，2005年10月15日初诊。
黄褐斑3个月。3个月以前，因家庭琐事致心情不佳，约半月后两颧部即呈现少许斑块，后呈渐进性扩大，色渐深。激动则右手震颤，喜吐涎，胃脘嘈杂，食入则愈，月经先期约一周，尿黄，大便可。脉细数，舌红，苔白。证属肝郁致瘀，血虚而燥，治以活血化瘀，养血清热。方投桂枝茯苓丸加四物汤等：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍20g，山药20g，白术10g，连翘10g，桑叶10g，地肤子10g，白鲜皮10g，郁金10g，制香附10g。7剂。
1月24日复诊。诉服药第五天因工作问题与同事大吵一架，但手未发颤。吐涎及胃脘嘈杂均有减。但黄褐斑无明显松动。脉细，舌红，苔薄白。守上方去连翘、郁金，加葛根10g、黄精10g。14剂。
2月9日三诊。诉服毕八剂，黄褐斑开始变淡，继而松散，脱落。脉舌同上。守上方去葛根，加百合12g。10剂，以尽祛其斑。
按 上述四案虽同为桂枝茯苓丸加四物汤，但案1的下焦湿热导致了白带黄、头晕，故加四妙以清利之；案2苔白厚征湿邪内盛，为防关门留寇，故加五苓散以运之；案3之手足欠温、手足心汗出系脾气虚所致，故加四君子以益之；案4之脉细数、舌红、苔少，为肝郁致肝血虚而燥使然，故加山药、白术实脾，加香附、郁金、连翘理肝以清热。合而观之，乃同中有异也。
加 玉 女 煎 案

李某，女，38岁。2004年7月7日初诊。
诉黄褐斑约7个月，经美容院美容近两个月，虽略有消散，但不能根治。现头晕，两太阳穴附近及颈项均不适，心烦，失眠，口腔溃疡，咽痛，喜饮，大便秘，尿黄，脉略弦而数，舌红，苔少，中部略黄。证属肝血郁滞，胃虚有热。治宜活血化瘀，养阴清热。方投桂枝茯苓丸合玉女煎等：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍10g，熟地15g，生石膏20g，知母10g，怀牛膝10g，麦冬10g，黄芩10g，川芎10g，桑叶10g，薄荷8g，射干10g。7剂。
7月15日复诊。心烦、失眠、口腔溃疡、咽痛均消失；头部较前舒适，但仍便秘，喜饮，尿黄。脉微数，舌红，苔根黄略厚。守上方去川芎、薄荷、射干；加黄柏10g、地肤子10g、白鲜皮10g。10剂。
7月30日三诊。黄褐斑呈灰白色，面部较舒适，二便润调，仍喜饮。脉缓，舌红，苔薄白而润。上方去黄柏，加黄精10g、白术10g。15剂。
8月23日四诊。黄褐斑已褪尽，面部润泽。嘱其用苦瓜、豆角煮水洗面部，早晚各一次，以资巩固。
按 口腔溃烂、喜饮，为胃阴虚有热所致。胃热累及于心，则心烦、失眠；胃热及于子（肺）则咽痛；胃热及肠，故便秘。加黄芩、川芎以清胆畅肝。

加 一 贯 煎 案

黄某某，女，45岁，2005年7月9日就诊。
诉黄褐斑3年，常光顾美容院，斑块时减时复如故。头顶及两太阳穴附近疼痛，头昏，腰疼（腰椎间盘突出），经行有块，伴经前乳胀痛，尿略频。脉数，舌红暗，苔少。证属血瘀气滞，肝肾阴虚。治宜活血化瘀，滋养肝肾。方投桂枝茯苓丸加一贯煎等：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍10g，生地15g，当归10g，川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，苏叶6g，桑叶10g，黄芩10g，地肤子10g，怀牛膝15g。7剂。
7月17日复诊。诉头顶及两太阳穴附近疼痛有减，头昏不明显，小便已正常。腰仍痛，按之稍舒，脉微数，舌红，苔薄白。守上方去怀牛膝，加红花10g。7剂。
7月26日三诊。腰略疼，头部无明显不适。左面部黄褐斑部分消减，右面部斑色略淡。守上方去黄芩，加吴茱萸3g、白术12g。20剂。
8月24日携其女前来就诊时，发现面部恢复到正常气色。
按 仿《金匮要略》肾气丸中用桂枝、附子之意，三诊时除加白术实脾外，尚略加吴茱萸暖肝以强养肝阴以至肝气之功。

加 半 夏 泻 心 汤 案

樊某某，女，54岁。2005年8月27日初诊。
诉面部铁锈色黄褐斑10余年。胃脘不适或疼痛，有时口干，左耳疼，握拳时手指胀痛，受凉则下肢痉挛。饮食，二便及睡眠尚可。绝经三载。脉细，略数，舌红，苔中白厚，略黄。证属阴血淤滞，湿热蕴脾。治宜活血化瘀，苦降辛开。方投桂枝茯苓丸加半夏泻心汤等：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍10g，法夏12g，黄连6g，黄芩10g，炙甘草8g，干姜5g，党参10g，大枣10枚，川朴10g，郁金10g，桑叶10g，葛根10g，苏叶6g。5剂。
9月2日复诊。药后矢气频频，现手指已无胀痛之感，左耳疼有减。胃脘舒适。但仍口干，服药期间因逢阴雨，下肢曾痉挛，但持续时间稍短。大便日二行，但无腹胀、腹痛。脉细，舌红，苔白。守上方去郁金，加乌药6g。7剂。
9月11日三诊。下肢痉挛尽除。但有时便秘，或呃逆，胸中欠舒。自述可能与近几天进甜食多有关。锈色局部变浅。脉细，舌红，苔白。守上方加炒枳实10g、白术10g、黄精10g。20剂，蜜为丸。
2003年3月20日面告：称丸药坚持服用了半年。服至第4个月末，斑色方渐褪减。现面部已接近正常。患者认为年逾半百，目前的面容已对得起观众了。
按 患者胃脘不适或疼痛，手指肿胀，下肢痉挛，呃逆，泛酸，胸中欠舒等，均系湿（寒）热蕴积脾胃所致。故从始而终地加用半夏泻心汤。两目之下、两颊之间，以鼻为核心，为脾胃所主。患者长达10余年的铁锈色斑显与脾胃湿（寒）热郁滞相涉。

加 四 妙 丸 案

王某某，女，30岁。2005年3月18初诊。
诉黄褐斑年余。经常腰疼，白带多而黄且腥，有时头昏，胃炎发作时则欲吐，口苦思水，背部常发痒疹。尿黄，梦多。脉细，舌红，根黄腻。证属阴血淤滞，下焦湿热。治宜活血化瘀，清利湿热。方投桂枝茯苓丸加四妙丸等：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍10g，苍术10g，黄柏19g，怀牛膝10g，苡仁20g，二花15g，连翘10g，苏叶6g，桑叶10g，炒白术12g。7剂。嘱忌辛辣食物。
3月27日复诊。诉服药第三天口苦始减，前天发现白带量大减，其色淡黄，腥味尚存。未发头昏，依然梦多。脉细，舌红，苔中根白。守上方加土茯苓12g、炒枣仁10g。7剂。
4月5日三诊。白带量少，无明显异味，梦有减；面部自述为“多云见晴天”。守上方加黄精10g。18剂。
5月3日四诊。患者面部斑色已褪，自认为是“阳光普照”。脉细，苔薄白。守上方加百合10g。10剂。以巩固疗效。

按 患者口苦思水，乃下焦湿热侮胃所致，但用四妙，以体现胃病实肾之妙，一味白术健脾。复诊时加炒枣仁、茯苓，以示脾胃病实肝（即治“克我”之脏）之意。黄褐斑病在脾，因脾主肌肉，而皮毛者，肺之合也，故复诊时又加百合，与上述“加四物汤案”中之案4加百合同理。
又按 ①上述案例中有4案均加黄精，目的是养血活血；②据报载，桑叶、苏叶为昔日宫廷中美容佳品，故常用之，有热者用桑叶，有寒者用苏叶，二者皆有则皆用，一则通过入肺经以治其皮毛，二则像上述案例中所加地肤子、白鲜皮用以祛风一样，桑叶、苏叶亦可祛风；③黄褐斑无论病之久暂，皆与血分有关，故首选具有活血化瘀之功但作用比较又平和的桂枝茯苓丸。一般而论，新病宜用汤剂，而久病宜先服汤剂，中病后则改用丸剂缓调之。

?作 者 简 介
陈国权，男，教授，主任医师。中华中医药学会仲景学术分会副主任委员、国家七年制首版中医教材《金匮要略》及全国高等中医院校七版教材《金匮要略讲义》副主编。主攻《金匮要略》的脏腑相关理论。

编者按：该文刊载于《中医药通报》2006年第4期。