区社管中心、各社区卫生服务中心：
现将《市普陀区社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施细则》印发给你们，请认真组织学习、遵照执行。
市普陀区卫生和计划生育委员会
2018年11月19日
市普陀区社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施细则（2018版）
为贯彻落实《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发[2018]35号）、《关于印发<本市家庭医生签约服务费实施细则>的通知》（沪卫基层[2018]9号）和《关于印发<关于进一步推进普陀区社区卫生服务综合改革的工作方案（试行）>的通知》（普卫计[2017]20号）等文件要求，进一步提升家庭医生签约服务规范化管理水平，完善家庭医生和签约居民形成契约服务关系后的相关服务内容，促进家庭医生签约服务提质增效，不断提高签约居民的获得感和满意度，形成具有普陀特色的签约服务，特制订本实施细则。
一、工作目标
家庭医生制度是在政府主导下，以人的健康为本，以全科医生为主体，以契约式服务的形式，为社区居民提供全程、连续、整合的基本卫生服务；是实施居民家庭健康管理服务，贯彻政府提供基本卫生服务宗旨的重要措施。以家庭为单位，签约服务，加强家庭医生对签约居民的主动健康管理和就医指导，逐步建立“谁签约、谁管理、谁看病”的“签、管、看”一体化模式，使家庭医生真正成为社区居民的“健康守门人”。通过实施家庭医生签约服务，依托社区卫生服务中心平台和区域医疗卫生协同服务体系，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。
（一）提高居民有效签约率。对签约居民每年进行一次健康评估，将签约居民分为一般人群和重点人群。签约居民的有效签约比例不低于80%。同时，按照重点人群的分类，认真做好“防治一体化”工作。
（二）引导社区首诊，提高家庭医生定点就诊率。引导有医疗服务需求的居民，优先选择到社区卫生服务中心的家庭医生处就诊并组织实施签约工作。签约居民至其签约家庭医生处就诊比例，近期目标不低于50%（家庭医生定点就诊率），且随着签约服务实施细则的推进，逐步提高该比率。
（三）实行预约门诊。家庭医生对签约居民主动进行健康管理，增加双向互动，提高慢性病管理对象的依从性、管理率和控制率。同时，引导签约居民通过预约方式就诊，提高预约门诊率。近期目标实现签约居民预约门诊率不低于30%，且预约居民的履约率不低于90%。
（四）通过家庭医生签约服务实施细则的实施，使区内家庭医生制服务初见成效，基本形成一户（一个家庭）、一档（一份健康档案）、一名片（一张服务联系名片）的签约服务模式。
二、工作内容
（一）工作模式
各社区卫生服务中心原则上均以家庭医生团队服务形式家庭医生签约服务。每个团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员，原则上由家庭医生担任团队负责人。家庭医生团队可根据居民健康需求和签约服务内容选配成员，包括但不限于：公共卫生医师（含助理公共卫生医师）、专科医师、药师、健康管理师、中医保健调理师、心理治疗师或心理咨询师、康复治疗师、团队助理、社工、义工等。各社区卫生服务中心要建立健全家庭医生团队管理制度，明确团队工作模式、工作流程、岗位职责、考核办法和绩效分配办法等。团队负责人负责本团队成员的任务分配、管理和考核。
（二）服务对象
家庭医生签约服务对象主要为家庭医生团队所在服务区域内的常住人口，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。家庭医生签约服务重点人群包括：老年人、孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者。原则上每名家庭医生签约人数不超过2000人。鼓励家庭医生利用网站、手机应用程序等媒介，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理等服务，并借助微博、微信等建立签约居民互动交流平台。
（三）服务内容
家庭医生以面向社区居民的基本医疗卫生服务为主要服务内容，并向签约家庭提供以慢性病患者管理、高危人群的早期发现及有效干预为主的家庭健康管理服务（具体见附件1），要掌握管辖居委的人群基本信息，包括人口信息、重点人群及签约家庭的分类信息，并对签约居民具体服务内容如下：
1、签订服务协议。家庭医生与居民签订服务协议，明确双方的权利和义务，建立契约服务关系。家庭医生根据协议为签约居民提供基本卫生服务。
2、健康档案管理。家庭医生为签约居民建立和完善居民健康档案，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》相关要求，对签约居民进行体检（包括中医体质辨识等），体检信息及时更新到健康档案系统中，并对健康档案进行动态管理。
3、基本医疗服务。签约家庭医生通过预约门诊的方式，按照各个疾病的诊疗规范为签约居民提供常见病、多发病及慢性病的诊断和治疗并慢性病患者的随访管理；引导签约居民到社区首诊，根据患者病情需要，实施分级诊疗和双向转诊；诊疗过程须做到合理用药，酌情开具长处方和延伸处方。
4、健康管理服务。家庭医生要对签约居民每年至少一次健康评估，根据健康评估的结果，明确签约居民主要的健康问题、疾病风险及危险因素，制订并实施针对性的干预措施，做好签约居民的健康管理工作。主动在签约居民中筛选和识别高血压、糖尿病、肿瘤等高危对象，并对其进行慢性病建卡、健康教育、生活方式指导、肿瘤筛查等干预；鼓励和协助签约居民健康自我管理，并引导其积极参与社区健康自我管理小组活动。
5、肿瘤早发现。将肿瘤早发现干预工作纳入家庭医生健康管理工作内容，家庭医生在为签约居民健康评估的过程中，肿瘤的风险评估、筛查指导和追踪随访，为服务对象提供全生命周期的健康管理，并在社区人群中防癌抗癌健康教育和行为干预。相关工作流程按照《市普陀区肿瘤早发现干预工作方案（试行）》执行。
6、脑卒中高危人群筛查。家庭医生应对辖区内签约居民提供脑卒中高危人群筛查服务，对筛出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者，由社区卫生服务中心转诊至区脑卒中临床救治中心。对缺少血脂和心电图等信息无法确定危险分级的人群推荐完成相关检查，再行筛查。对筛出的脑卒中高危人群，应血同型半胱氨酸检查。相关工作流程按照《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》（沪卫计疾控［2016］010号）执行。
三、工作要求
（一）签约率逐步提高。家庭医生对社区居民的契约式服务，至少覆盖管辖街道（镇）的30%的常住人群。同时，对管辖街道（镇）的重点人群签约覆盖率达到60%以上。
（二）实行预约门诊。预约门诊是实现“防治一体化”、提高签约服务的一种有效形式，有利于家庭医生系统、全面地了解签约居民的健康状况。签约居民原则上到签约家庭医生处就诊，签约居民预约门诊率要求达到30%以上，且逐年提高。
（三）适度调整社区卫生服务中心内部科室设置及职能。继续发挥社区卫生服务中心内部各科室的协同与支持作用，共同协助家庭医生签约服务工作和签约居民的健康管理工作，进一步完善以家庭医生为核心的全科团队协作机制。
（四）试点全科医生多点执业。选取条件较为成熟的社区卫生服务中心作为试点，允许符合要求的全科医生（家庭医生）在1家以上的社区卫生服务中心或者二级以上医院执业，逐步形成居民自主选择全科医生（家庭医生）的格局。建立相关的人力资源管理办法、考核评估及薪酬激励机制，对试点与非试点社区的全科医生（家庭医生）工作，综合评估。
四、结果考核
建立以信息化为基础的考核管理方式，由信息中心平台采集并生成与考核指标相关的数据。考核周期分月度和年度，考核结果与签约居民健康管理费相挂钩（健康管理费是家庭医生团队与居民建立契约服务关系，在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用，发放方案见附件3）。
（一）月度考核。根据《市普陀区家庭医生签约服务考核指标（2018版）》（附件2）月度考核指标，由区信息中心统计每位家庭医生有效签约服务数量等相关数据，区社管中心审核确认。月度考核指标聚焦签约率、社区定点就诊率、有效签约比例、家庭医生定点就诊率、预约门诊率以及居民履约率，简称“五率一比”。
（二）年度考核。根据《市普陀区家庭医生签约服务考核指标（2018版）》（附件2）年度考核指标，结合区信息化平台和各专业站所考核结果，重点聚焦签约居民的有效签约数量及健康管理服务，对各社区卫生服务中心综合性考核。
（三）实施社区卫生服务中心主任负责制，加强对家庭医生签约服务工作的领导、组织管理和工作协调。各社区卫生服务中心修订本中心家庭医生签约服务工作管理和绩效考核方案，落实对本中心家庭医生签约服务考核工作的过程管理。
五、保障措施
（一）进一步推动基于家庭医生工作的信息化建设。围绕家庭医生工作内容和要求，完善“家庭医生工作站”系统，实现签订协议、健康档案、慢病管理、预约就诊、转诊服务、规范配药、信息共享及绩效考核等信息技术支持，方便全科医生（家庭医生）为社区居民提供基本医疗卫生服务，通过信息系统采集、分析工作相关数据及统计考核指标，使家庭医生工作在信息系统中得以真实反映，真正做到家庭医生是“健康守门人”。
（二）进一步加大宣传力度。面向社区居民，积极多层面、多渠道、多形式的家庭医生签约服务宣传工作，完善家庭医生信息公示制度，进一步提高居民对于家庭医生的认识、认可和接受程度，营造良好的社会支持环境。面向街道（镇）及居委会工作人员，强化宣传、解释工作，进一步统一和深化对于家庭医生签约服务工作的理解和认识，继续全面推进家庭医生签约服务，做好签约居民的健康管理。
附件：
1、市普陀区家庭医生签约服务包（2018版）
2、市普陀区家庭医生签约服务考核指标（2018版）
3、市普陀区家庭医生签约居民健康管理费发放方案（2018版）
附件1
市普陀区家庭医生签约服务包（2018版）
健康评估
1
建立和完善健康档案，健康评估
为签约对象建立健康档案，利用相关量表进行健康评估，签约对象合理分组（一般人群或重点人群）。
健康管理
2
健康体检
为签约对象提供健康体检，其中65岁以上老年人、严重精神障碍患者、慢性病患者每年享有一次免费体检，同时依据体检结果，对重点人群制定干预计划。
3
健康指导和干预
1.0-6岁儿童：进行健康指导和健康问题干预：对健康管理中发现的问题给出指导或转诊的建议，并追踪随访转诊后结果。
2.孕产妇：进行健康指导，产前风险评估和咨询转介，对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。促进自然分娩，产后定期访视，母乳喂养指导，康复指导。
3.老年人：健康指导：进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。健康干预：对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者，同时相应的慢性病患者健康管理；对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊；对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4.高血压和糖尿病患者：应针对疾病控制情况分类干预，并积极生活方式和用药情况指导。
5.严重精神障碍患者：应根据病情分类干预，并对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
6.肺结核患者：应根据服药情况分类干预，并对患者生活方式、用药情况等指导，对家属或密切接触者培训并建议及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。
4
高危因素监测
1.糖尿病精准化管理：每年监测糖化血红蛋白不少于1次。
2.高血压精准化管理：每年监测同型半胱氨酸不少于1次。
3.脑卒中高危人群筛查：家庭医生应对辖区内签约居民提供脑卒中高危人群筛查服务，对筛出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病史者，由社区卫生服务中心转诊至区脑卒中临床救治中心。对缺少血脂和心电图等信息无法确定危险分级的人群推荐完成相关检查，再行筛查。对筛出的脑卒中高危人群，应血同型半胱氨酸检查。相关工作流程按照《关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知》（沪卫计疾控［2016］010 号）执行。
4.肿瘤早发现：将4种常见肿瘤（肝癌、胃癌、大肠癌、肺癌）早发现干预工作纳入家庭医生健康管理工作内容，家庭医生在为签约居民健康评估中肿瘤的风险评估工作、筛查指导和追踪随访，为服务对象提供全生命周期的健康管理，提供安宁疗护服务的社区做好晚期恶性肿瘤患者的康复治疗和临终关怀。在社区人群中防癌抗癌健康教育和行为干预。相关工作流程按照《市普陀区肿瘤早发现干预工作方案（试行）》执行。
5
疾病期管理
1.高血压：积极首诊测压、报卡、建卡工作，更新与完善健康档案，发放年度免费体检通知。通过病史、查体、辅助检查（其中每年监测同型半胱氨酸至少1次）评估，对于稳定患者开具长处方，各社区卫生服务中心应合理非基药的配备，并积极使用延伸处方。血压未达标的患者，2-4周随访调药，血压达标患者 3个月之内随访一次，并积极健康宣教、咨询和生活方式干预，按需进行下一次门诊的预约或进行双向转诊工作。
2.糖尿病：积极报卡、建卡，更新与完善健康档案等工作，发放年度免费体检通知，通过病史、查体、辅助检查等形式对患者评估，（其中每年监测糖化血红蛋白2-4次），生活方式干预、营养治疗、运动指导，对稳定患者开具长处方，合理的非基药配备，并积极使用延伸处方。三个月之内随访一次，同时健康宣教、咨询。按需进行下一次门诊的预约或双向转诊。
3.严重精神障碍患者：稳定（0级）：继续执行精神卫生医疗机构制定的治疗方案，3个月时随访；基本稳定（1-2级）：了解相关情况，联系精神科医师，在其指导下分别采取措施，2 周时随访，若处理后病情趋于稳定者，维持目前治疗方案，3个月时随访；未达到稳定者，建议其到精神卫生医疗机构复诊或请精神科医师面访患者，提供技术指导，并调整治疗方案，1个月时随访；不稳定（3-5级）：立即转诊到精神卫生医疗机构。必要时报告当地公安机关和关爱帮扶小组，2周内随访了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神科医师进行应急医疗处置，并在村（居）民委员会成员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次。
4.肺结核患者：对疑似、确诊肺结核病人政策减免宣传，按要求规范管理，专册登记，及时、准确填报相关内容，督促病人按时规则服药，按时查痰，落实肺结核病人减免治疗政策，肺结核病人密切接触者免费筛查，并对患者健康教育。
中医和“治未病”服务
6
中医适宜技术服务
1.65岁以上签约居民中医药健康管理：中医体质辨识和中医药保健指导，具体内容为按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象；根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
2.0-36个月签约儿童中医药健康管理：儿童在 6、12、18、24、30、36 月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童 6、12 月龄向家长传授摩腹和捏脊方法；在 18、24 月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在 30、36 月龄传授按揉四神聪穴的方法。
诊疗服务
7
预约门诊
提高签约居民预约门诊率：积极运用普陀健康APP、市健康云APP两大平台，提高签约居民预约门诊率。提高平台的门诊预约使用比例，积极推进诊间预约功能。在此基础上，提高各社区卫生服务中心的社区定点就诊率和家庭医生定点就诊率，确保签、管、看服务流程不断完善、服务比例不断提高。
8
积极推进分级诊疗
提高家庭医生的首诊率和有效分诊率：家庭医生应积极引导签约对象正确的就医路径，提高家庭医生的首诊率和有效分诊率。特别是在本区内，家庭医生的转诊分诊工作要实施转诊、履约、回转、管理的家庭医生服务闭环管理。
附件2
市普陀区家庭医生签约服务考核指标（2018版）
约束性指标
指导性指标
所有人群（月度考核）
1.签订规范性签约服务书
2.建立完整的健康档案（实时更新）
3.健康评估并制定干预计划、肿瘤初筛、健康教育和指导（实时更新）
1、签约率：全人群≥30%，重点人群≥60%
（签约率=当年已签约的人数/当年辖区常住人口数100%）
重点人群签约率分母按专业机构定义
2、签约对象社区定点就诊率≥60%（签约居民在签约社区卫生服务中心门诊人次数/签约居民当年度门诊总人次数）
3、有效签约比例≥80%
4、签约对象家庭医生定点就诊率≥50%
（定点就诊率=同一时期内签约对象在家庭医生处就诊次数/同一时期内签约对象在签约社区就诊次数总和100%）
5、签约对象预约门诊率≥30%
（预约门诊率=同一时期签约对象在本社区通过预约就诊的次数/同一时期签约对象在本社区就诊的总次数100%）
6、预约居民履约率≥90%（观察指标）
1、签约居民当年度在各级医疗机构门诊年人均就诊次数低于24次
（签约居民年门诊人次数/签约居民数）
2、签约居民当年度在各级医疗机构人均年医保费用（以签约半年以上的参保人员作为统计目标人群）增幅低于上一年度增幅
（签约居民年医保总费用/签约居民数）
重点人群
（年度考核）
老年人
65岁以上老年人每年进行完整的健康体检
本社区参加体检的65岁以上老年人占辖区内65岁以上常住居民数不低于65%；按照《市普陀区肿瘤早发现干预工作方案（试行）》执行，做好四癌筛查、肿瘤早发现
预约65岁居民体检，并参与体检，形成完整体检报告
高血压患者
1.高血压管理卡按规定更新
2.健康档案核心信息完整、真实
3.每年监测同型半胱氨酸至少1次
1、签约居民中高血压患者接受家庭医生管理（建立高血压管理卡）的比例≥70%（接受高血压管理的签约居民数/签约居民中高血压确诊患者人数100%）
2、高血压患者健康管理率≥45%
3、高血压患者规范管理率≥60%
4、高血压患者数据真实性（管理卡≥90%，随访卡≥80%）
5、高血压患者全年血压控制率≥50%
6、高血压患者末次随访血压控制率≥30%
1、签约居民中的高血压患者必须报卡与建卡，信息完整准确
2、35岁以上居民首诊测压
3、高血压患者就诊必须测量血压
4、每一季度有一次随访
5、每年至少查一次血同型半胱氨酸
糖尿病患者
1.糖尿病管理卡按规定更新
3.健康档案核心信息完整、真实
3.每年监测糖化血红蛋白不少于1次
1、签约居民中糖尿病患者接受家庭医生管理（建立糖尿病管理卡）的比例≥70%（接受糖尿病管理的签约居民数/签约居民中糖尿病确诊患者人数100%）
2、糖尿病患者健康管理率≥33%
3、糖尿病患者规范管理率≥60%
4、糖尿病患者数据真实性（管理卡≥90%，随访卡≥80%）
5、糖尿病患者血糖控制率≥60%
1、签约居民中的糖尿病患者必须报卡与建卡，信息完整准确
2、每年监测糖化血红蛋白不少于1次
3、每一季度有一次随访
结核病患者
1.患者规则服药
2.患者按时查痰
1、病人规则服药率≥95%，按时查痰率≥95%，疗程结束时查痰率100%；
2、肺结核患者治疗成功率≥90%；
3、肺结核病人减免签约率≥95%
4、肺结核患者规范管理率≥95%
1、和防保人员配合上门随访
2、电话指导患者的治疗方案
3、预约查痰检验，门诊随访治疗效果和转院方案
0-6岁儿童
1.按规定监测生长发育
2.指导4-6月龄婴儿父母学会被动操
1、新生儿访视率≥85%
2、儿童健康管理率≥90%
3、儿童系统管理率≥90%
1、监测小儿生长发育的指标
2、预约门诊和健康管理
3、协同防保人员做好接种
孕产妇
1.接受产前风险评估
2.按要求定期随访
孕产妇系统管理率≥90％；重点孕妇管理率100%、产后访视率≥90%、早孕建册率≥85%
1、落实产前风险评估和随访
2、定期预约上门产后随访
严重精神障碍患者
按要求规范管理
1、严重精神障碍患者管理率≥40%
（所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100％）
2、严重精神障碍患者规范管理率≥80%
（每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100％）
3、严重精神障碍患者滋事人次≤应急处置人次
4、严重精神障碍患者肇事肇祸为0
1、与防保条线人员沟通，共同参与精神障碍患者的上门随访
2、提供必要的用药指导和预约就诊，必要时预约转诊
3、每月做好随访和记录工作
4、参与严重精神障碍患者滋事事件的应急处理
5、参与严重精神障碍患者每年的健康体检工作
残疾人
按需求提供康复指导和服务
有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务比例达98%
按需求提供康复指导和上门服务，对于特殊人群上门康复
附件3
市普陀区家庭医生签约居民健康管理费发放方案（2018版）
为进一步建立健全家庭医生签约服务，规范家庭医生签约管理费支付办法，落实《关于印发<本市家庭医生签约服务费实施方案>的通知》（沪卫计基层[2018]9号）以及《关于印发<关于进一步推进普陀区社区卫生服务综合改革的工作方案（试行）>的通知》（普卫计[2017]20号），做好签约居民的“有效签约、有效服务、有效控费”的工作，特制定本方案。
一、基本原则
继续深化社区卫生综合改革为目标，完善家庭医生签约工作及健康管理费支付方法。坚持体现规范、有序、有效；坚持科学合理分配的原则，坚持公开、公平、公正。
二、适用范围
根据家庭医生签约对象的数量、构成及其健康管理效果，支付健康管理费。
三、考核办法
（一）考核主体
由区卫生计生委、区社管中心组织实施对社区卫生服务中心及家庭医生签约居民健康管理的考核。
（二）考核依据
以《市普陀区家庭医生签约服务包（2018版）》（附件1）、《市普陀区家庭医生签约服务考核指标（2018版）》（附件2）的各项考核标准为依据。
（三）考核周期
每月实施一次有效签约考核。
（四）考核结果
根据《市普陀区家庭医生签约服务包（2018版）》（附件1）、《市普陀区家庭医生签约服务考核指标（2018版）》（附件2）相关指标，核定各社区家庭医生的有效签约服务人数，作为核算和支付签约居民健康管理费的依据。
（五）考核指标
以家庭医生团队为核算基础，按每一家庭医生签约居民数为计算基数，以是否为签约居民进行健康管理为依据，考核结果作为拨付签约居民健康管理费的标准。签约居民健康管理费将结合有效签约服务数量核定和质量考核结果进行核拨（有效签约服务数量核定和质量考核指标详见附件2）。
四、支付指标及标准
（一）有效签约人数指标
符合健康管理要求的居民人均每月有20元签约健康管理费。
（二）部分约束性指标
依据“五率一比”的指标（预约门诊履约率作为观察指标），每项指标达标情况产生调整系数（达标程度每下降1个百分点，调整系数下降0.2个百分点，达标程度每上升1个百分点，调整系数上升0.4个百分点，以此类推），扣减或增加签约健康管理费。
计算公式：家庭医生签约健康管理费金额=20元/月/人有效签约人数调整系数
五、结算办法
健康管理费分两阶段拨付。一是按月或季度发放（总额的70%）。根据月度考核要求，由区信息中心统计各社区卫生服务中心每位家庭医生有效签约服务数量等相关数据，区社管中心进行审核确认，每月或每季度将有效签约健康管理费的70%发放至各社区。二是年终一次性发放（总额的30%）。区社管中心每年对各社区卫生服务中心的有效签约数量和签约居民健康管理服务进行综合性考核，根据考核结果，一次性发放预留的30%有效签约健康管理费。同时依据签约居民健康管理质量（急性心梗、卒中、晚期肿瘤发生率等），制定负性指标，相关方案另行制定。
