O型腿,越补钙和维生素D腿越弯?
近日,中华预防医学会儿童保健分会专家制定的《中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识》发布,引起业内人士的广泛关注和争论。实际上,我国近二十年采取的维生素A、D预防性干预措施已经取得了显著疗效。
同时,临床中,因为维生素D缺乏导致的佝偻病现在很少见了,如果遇到后,真的需要多想想其他原因。
目 录佝偻病只想到钙或维生素D缺乏?
一个特殊的案例
佝偻病之复杂超乎你的想象
确诊低磷血症性佝偻病
说在最后的话
一佝偻病只想到钙或维生素D缺乏?当我们在临床上遇到O型腿或X型腿时,通常会首先想到营养性维生素D缺乏性佝偻病。随着维生素D预防性干预措施的普及,因维生素D缺乏导致佝偻病已不多见。
因此,当临床遇到“佝偻病”的患儿时,我们的思维要开阔一些,多一点鉴别诊断,以免误诊漏诊。
近日,笔者还遇到一个10岁的女孩子,从小到处求医,给予补钙和维生素D,下肢弯曲却越来越严重。
下肢严重变型,个子矮小,行走也越来越困难,甚至由于下肢过度弯曲、关节畸形,行走疼痛,不得不做手术并长期佩戴矫形鞋来支撑。
小女孩很聪明,写字工整,读书也不错,看着觉得很心疼。小女孩会是什么病呢?今天,我们一起来看一个特殊的案例。
二一个特殊的案例小婷(化名),女,3岁,从一岁开始学走路之后出现下肢弯曲,呈“O型”腿。多次就诊,查血钙、25羟维生素D3及甲状旁腺素正常,碱性磷酸酶升高。拍关节X片显示活动期佝偻病。医生给予补钙及维生素D,下肢弯曲并没有好转,反而越来越严重了。
图:小婷下肢弯曲呈O型,走路姿势异常
图:小婷手镯征(+)
图:X线提示骨钙化带消失,骨质疏松,骨小梁紊乱,干骺端呈毛刷样、杯口样改变
无论从外观表现,还是X线表现,小婷均为典型的佝偻病表现。验血方面,碱性磷酸酶升高符合佝偻病生化特点,血钙、25羟维生素D3正常不支持营养性维生素D缺乏性佝偻病。
从开始学走路的两年多来,小婷看过很多家医院,都是建议继续补钙、维生素D治疗,但是腿却越来越弯曲,丝毫没有缓解。身高也明显比同龄儿童矮小,落后超过-2标准差。
补钙、维生素D效果不好,多次检验血钙、25羟维生素D3均正常,那小婷下肢弯曲的原因是什么呢?
三佝偻病之复杂超乎你的想象佝偻病是一类多因素导致钙磷代谢异常、骨化障碍而引起以骨骼病变为主要特征的慢性疾病,其中营养性维生素D缺乏性佝偻病最为常见。也就是说,佝偻病是一类疾病、一组体征,主要由于骨骼矿化异常所致。
更进一步说,骨骼矿化异常的病因至少有10种之多,包括维生素D异常、钙缺乏、磷缺乏、矿化抑制剂(如铝)的影响、遗传性低碱性磷酸酶血症、甲状旁腺功能亢进症、骨质疏松、成骨不全、骨硬化症及药物影响(如激素)等。
图:骨骼矿化异常的病因分类
理论上说,钙磷代谢通路上的任何一个节点出现异常,都可能导致佝偻病的发生,需要我们开阔思维,特别是治疗效果不好的时候。佝偻病包含病种的复杂程度超乎你的想象,笔者甚至遇到一例翻破书本可能都诊断不了的佝偻病——以低磷佝偻病为表现的酪氨酸血症I型(基因确诊)。
图:钙磷代谢途径与佝偻病
体内调节钙磷代谢的激素主要包括甲状旁腺激素、1,25羟维生素D3和降钙素。
其中,甲状旁腺激素具有升血钙、降血磷的作用;1,25羟维生素D3具有升血钙、升血磷的作用;降钙素则为降血钙和降血磷作用。
小婷血钙、25羟维生素D3及甲状旁腺素均正常,似乎不是由于这些激素调节异常导致的佝偻病。
图:常见的各型佝偻病的实验室检查鉴别诊断
四确诊低磷血症性佝偻病医生进一步查血磷,发现血磷明显降低,考虑低磷血症性佝偻病。
图:生化提示血磷明显低于正常值
钙和磷都是成骨的“材料”,一提到佝偻病,我们很容易想到低钙或者维生素D不足,却很容易忘了,磷其实也是成骨的关键成分。进一步做基因检查发现,患儿PHEX基因发现c.1645+1GA杂合突变,为已知致病突变。
图:低磷血症性佝偻病的分类
PHEX基因为X连锁显性低磷血症性佝偻病(XLH)是遗传性佝偻病中最常见的一种类型,是由于低磷血症导致骨矿化不良、骨软化为特征的佝偻病。这个基因突变会导致近端肾小管磷酸盐重吸收减少,如下图所示:
图:PHEX基因突变所致的低磷血症性佝偻病的发生机制
同时还可阻止25羟维生素D3转化为有活性的1,25二羟维生素D3。因此,本病检测25羟维生素D3多正常,甚至升高;若维生素D摄入不足,也可能出现25羟维生素D3降低。
图:低磷血症性佝偻病患儿照片
这个案例告诉我们,如果儿童:
表现出佝偻病体征,即身材矮小、双下肢畸形和行走无力,伴肋外翻、手脚镯征等其他骨骼畸形。
生化指标提示血磷降低并排除肾小管酸中毒,血碱性磷酸酶升高,血钙、25羟维生素D正常或略低。
按营养性维生素D缺乏性佝偻病治疗效果不佳,应考虑遗传性低磷血症性佝偻病的可能性,而PHEX基因突变所致的X连锁显性低磷血症性佝偻病(XLH)是最为常见的类型。
低磷血症性佝偻病如果能早期诊断,治疗并不复杂,主要给予磷酸盐合剂和骨化三醇,将血钙、血磷、甲状旁腺激素及碱性磷酸酶维持在正常水平,可以减轻骨骼畸形、增加成年期身高及避免并发症。
除了低磷血症性佝偻病之外,有佝偻病体征的患儿,还要和远端肾小管酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病和肝性佝偻病等鉴别。
五说在最后的话低磷血症性佝偻病,如果能在早期诊断,并及时用药,可以最大程度避免下肢畸形或残疾。随着儿童普遍预防性补充维生素D,营养性维生素D缺乏性佝偻病并不多见。
当我们在临床上遇到“佝偻病”的小朋友时,要考虑到低磷血症性佝偻病的可能性,让这类小朋友能够得到及时诊断,避免下肢畸形、矮小和残疾。
“佝偻病”曾被称之为“儿科四大病”之一,儿科医生人尽皆知。其中,最常见的类型是维生素D摄入不足所致的营养性维生素缺乏性佝偻病。
殊不知,如果将“佝偻病”按骨骼矿化异常分类,至少可以分为10大类,其中的低磷血症性佝偻病又有10余种之多。
要对这一类疾病深入研究,也着实不易,需要你我共同努力。