寒冷时手指苍白，随后变成紫红，小心这种常见血管病！

正常情况下，由于寒冷时双手血管收缩，肢端可能变得苍白或「冻得发紫」，这种颜色改变通常是一过性的生理现象，在保暖后即可消失，不暴露于寒冷环境则不会复发。
然而，当儿童的双手在寒冷甚至是环境温度以外的因素（如心理应激）诱发下反复出现肢端皮肤出现典型“苍白 - 青紫 - 潮红” 3 种颜色变化的过程，则应警惕一种称为雷诺现象（Raynaud's phenomenon）的疾病。以下我们先来看 Binnetoglu FK 等在 BMJ 子刊中报道的一则案例[1]。
目 录4 岁男孩在水母蜇伤后出现的雷诺现象
雷诺现象究竟是什么现象？
雷诺现象有哪些原因？
如何应对雷诺现象？
一4 岁男孩在水母蜇伤后出现的雷诺现象这是一个因双手和手指紫绀被转诊至儿童心脏科接受评估的 4 岁男孩。就诊前 10 天男孩曾接触水母，除此之外，家长称男孩并无任何外伤或昆虫叮咬的病史。
疑似水母蜇伤 3 天后，男孩开始出现发热，伴手足、口腔红色丘疹、斑疹，被诊断为“手足口病”。奇怪的是，当男孩的“手足口病”痊愈后，他开始出现双侧手指疼痛和发绀，手指皮肤颜色呈青紫甚至发黑。

4 岁男孩的手指青紫、发黑[1]
随后，男孩的双侧食指指腹还有小面积坏死。此外，男孩全身皮肤未见其他皮疹，大动脉和外周动脉的脉搏无异常。因此，医生考虑男孩的诊断并非“手足口病”，而是与水母蜇伤有关的雷诺现象，后者并发肢端坏死。

4 岁男孩的食指指腹小面积坏死[1]
除了白细胞和血沉升高，男孩的肝肾功能、凝血功能、自身免疫抗体、易栓症筛查等血液检查结果未见明显异常。超声心动图显示心脏解剖结构正常，无心脏内占位、血栓或赘生物等可能引起肢端栓塞的病灶。上肢超声检查也无血栓形成或栓塞的证据。
这些结果提示，男孩的肢端紫绀原因很可能是肢端血管痉挛。经过皮下注射抗凝剂、口服阿司匹林和使用其他扩血管药物（包括硝苯地平）、免疫抑制剂等药物后，男孩的病情终于缓解，手指病变逐渐愈合。
二雷诺现象究竟是什么现象？雷诺现象是儿童在寒冷、心理应激等因素的诱发下，肢端末梢小动脉阵发性痉挛、缺血，皮肤出现一过性苍白 - 青紫 - 潮红“三相颜色改变”的过程。
肢端雷诺现象通常是小血管对寒冷的过度反应，具有自限性，多在 10-30 分钟内即可自行恢复。然而，除了皮肤颜色改变，儿童还可出现肢端疼痛、局部发冷或感觉异常等症状，严重者可出现肢端溃疡或坏疽。
值得注意的是，不是所有的儿童都会出现 3 种颜色改变，儿童也可能出现苍白 - 青紫或苍白 - 潮红 2 种颜色变化的过程，甚至仅有一种颜色改变。此外，尽管雷诺现象多发生于手指或足趾、耳廓、鼻、面颊等部位，罕见情况下，乳头、阴囊和舌部亦可受累。

雷诺现象“三相颜色改变”过程中的苍白阶段[2]
普通人群中雷诺现象的患病率约为 10%。婴幼儿雷诺现象相对少见，随着年龄的增长，儿童雷诺现象的患病率随之升高。0-10 岁儿童中雷诺现象的患病率约为 2.2%[2]。
英国的研究显示，12-15 岁青少年人群出现雷诺现象症状的比例约为 15%，男孩和女孩分别占 12%、18%[3]。由此可见，青少年雷诺现象并不少见，且与成人的患病率相似。
三雷诺现象有哪些原因？根据不同的病因，雷诺现象可分为原发性（原因不明）和继发性雷诺现象。原发性雷诺现象更为常见（70-80%）[2]，这是一种良性的过程，多为双侧肢体发病，儿童可能存在家族史。
Zampetti A 等曾报道一个原发性雷诺现象的 16 周龄男婴，其首次发作可以追溯到生后数小时，后续数月内反复出现手足雷诺现象。男婴的母亲患有桥本氏甲状腺炎，且从 13 岁开始也间断发生雷诺现象。
由于就诊时男婴并无雷诺现象的表现，获得家长的知情同意后，医生进行冷激发试验（冰敷 3 分钟）后男婴的雷诺现象复现[4]。

16 周龄男婴：冷激发试验前（A），试验 1 分钟后双足明显变蓝/红（B），随后迅速从足趾（C）蔓延至双侧膝盖（D）[4]
原发性雷诺现象通常不引起指端坏疽，但对于初步诊断为原发性雷诺现象的患者中，13% 实际上患有继发性雷诺现象，而对于继发性雷诺现象的儿童，3% 可出现指端坏疽[1]。
儿童继发性雷诺现象的原因包括风湿免疫病、血液病、药物性、甲状腺功能减退症、肿瘤、外周动脉阻塞、感染等。
在这些原因中，幼年系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病（发病时高达 58%）、幼年皮肌炎（16%）、系统性红斑狼疮、干燥综合征等风湿免疫病是儿童雷诺现象的重要原因[3]。
研究人员曾对年龄 10-20 岁（10-16 岁之间者占 44%）的 250 例雷诺现象患者随访 1-6 年，发现 76.4% 为原发性雷诺现象，23.6% 已进展至结缔组织病。从雷诺现象进展至结缔组织病的平均间隔时间为 2 年。这些结缔组织病包括原因不明者（10.8%）、硬皮病样疾病（5.2%）、系统性红斑狼疮（3.6%）、幼年特发性关节炎或类风湿关节炎（4%）[5]。
幼年系统性硬化症的患儿中，61%-70% 是以雷诺现象为首发症状。在后续随访期间，出现雷诺现象的比例增至 72%-84%，该比例在接近成年期时甚至高达 100%[3]。发生雷诺现象的儿童或青少年在发生硬皮病样疾病前 6 个月，即可表现出特殊的毛细血管改变，这种特异性改变有利于指导硬皮病的诊断[5]。
2020 年 Esteireiro AS 在 BMJ 子刊撰文报道的一则案例中，9 岁女孩在寒冷刺激后出现双侧手足对称性雷诺现象伴手足出汗 6 个月，常每周发作 1-2 次，每次持续 10-15 分钟，可自发缓解。经实验室检查和甲襞毛细血管镜检查，女孩被确诊为活动期硬皮病导致的继发性雷诺现象[6]。

雷诺现象与甲襞毛细血管镜下的毛细血管改变[6]
如上述 4 岁男孩的案例，被某些类型的水母蜇伤是继发性雷诺现象的罕见但严重的原因。蜇伤部位可能出现水泡、出血、溃疡或坏死，还可能发生动脉痉挛导致的指端坏疽[1]。
罕见情况下，肿瘤也可能引起儿童继发性雷诺现象，此时称为副肿瘤性雷诺现象。而使用化疗药治疗肿瘤的过程中，儿童亦可出现继发性雷诺现象。例如，2021 年 Atas E 等刚报道一例因髓母细胞瘤接受化疗的 14 岁女孩的案例，化疗结束近 2 年后女孩才出现雷诺现象，此时雷诺现象实际上可视为化疗药的一种迟发性不良反应[7]。

14 岁女孩接受化疗治疗髓母细胞瘤后出现的手足雷诺现象[7]
四如何应对雷诺现象？尽管大多数儿童雷诺现象是原发性的，预后良好，但这些儿童初诊时仍应积极寻找结缔组织病等引起继发性雷诺现象的原因，并评估可能的靶器官损害。这包括通过检测自身免疫抗体（抗核抗体、抗着丝点抗体、抗 Scl-70 抗体、抗双链 DNA 抗体、抗 ENA 抗体等）筛查硬皮病、系统性红斑狼疮等结缔组织病，并进行甲襞毛细血管镜检查[3]。
此外，鉴于不少原发性雷诺现象的患儿在病情发展过程中被发现实际上患有继发性雷诺现象，即便初步筛查并无异常，儿童也应接受长期随访。接受临床评估的具体随访间期建议如下表所示[3]。

防治策略上，对于病情轻微的儿童雷诺现象（尤其是原发性），通常无需药物治疗。注意保暖、避免暴露于寒冷环境或情绪紧张是最基本的预防措施。
然而，对于中重度雷诺现象，除了对因治疗（如使用免疫抑制剂治疗硬皮病），儿童可能需要使用血管扩张剂、抗血栓药物或抗凝药物。具体的药物种类包括钙通道阻断剂、PDE-5 抑制剂、前列环素类药物等。药物治疗无效者，可考虑外科治疗。
总 结综上所述，儿童雷诺现象并不少见，以原发性雷诺现象最为常见。值得注意的是，不少初步诊断为原发性雷诺现象的儿童，实际上患有由风湿免疫病等原因导致的继发性雷诺现象，因此长期随访具有重要意义。
通过血管扩张剂和抗血栓/抗凝药物等有效药物治疗雷诺现象以及积极筛查、治疗潜在病因，有利于避免儿童雷诺现象并发的肢端溃疡或坏疽，从而避免日常功能严重受损甚至截肢的可能性。
- 参考文献 -[1] Binnetoglu FK, Kizildag B, Topaloglu N,Kasapcopur O. Severe digital necrosis in a 4-year-old boy: primary Raynaud's orjellyfish sting. BMJ Case Rep. 2013;2013:bcr2013201478. Published 2013 Nov18. doi:10.1136/bcr-2013-201478
[2] Goldman RD. Raynaudphenomenon in children. Can Fam Physician. 2019;65(4):264-265.
[3] Pain CE, Constantin T, Toplak N, et al.Raynaud's syndrome in children: systematic review and development ofrecommendations for assessment and monitoring. Clin Exp Rheumatol. 2016;34 Suppl 100(5):200-206.
[4] Zampetti A , Atzori S , MD Linder, et al. Raynaud'sphenomenon in a newborn: case report and review of the literature[J]. CaseReports in Perinatal Medicine, 2016, 5(2)：161-164
[5] Pavlov-Dolijanovi? S, Damjanov N,Ostoji? P, et al. The prognostic value ofnailfold capillary changes for the development of connective tissue disease inchildren and adolescents with primary raynaud phenomenon: a follow-up study of250 patients. Pediatr Dermatol. 2006;23(5):437-442.doi:10.1111/j.1525-1470.2006.00278.x
[6] Esteireiro AS, Bicho A.Raynaud's phenomenon in paediatric age. BMJ Case Rep. 2020;13(1):e233596.Published 2020 Jan 21. doi:10.1136/bcr-2019-233596
[7] Atas E, Korkmazer N, Artik HA, Babacan O, KesikV. Raynaud's phenomenon in a child with medulloblastoma as a late effect ofchemotherapy. J Can Res Ther [serial online] 2015 [cited 2021 May 13]; 11:666.Available from: https://www.cancerjournal.net/text.asp?2015/11/3/666/144649