体质弱的孩子，要接种23价肺炎球菌疫苗吗？没接种13价的健康孩子需要吗？

这个问题好多家长都挺关注的，除了觉得自己孩子体质弱要不要接种外，还有些家长会问，孩子现在没法接种13价疫苗了，能接种23价吗？

好的，今天一块说了。
P.S.本文有效期到：允许补种13价肺炎球菌疫苗（PCV13）时，涉及条目是本文第4条。1啥叫体质弱的孩子？
家长们经常觉得孩子体质弱，孩子长得瘦是弱，孩子长得胖是虚胖，也是弱。孩子说：啊，我好难。
如果孩子经常生病，那更是弱了，尤其是在秋冬季节，孩子一月感冒1-2次，那简直就是弱爆了，恨不得给孩子打点神丹妙药，让孩子立即就壮壮的。
但是在医学上，我们还真没有明确的体质弱的概念，如果非要找个差不多的概念，只能说你孩子免疫力低（其实，免疫力低下也不是正规的说法，只能说是一种相对状态），你家娃容易生病。

那哪些孩子的免疫力低呢？所有孩子的免疫力，相对于成人而言，都是低的，所以免疫力低对孩子们而言是正常的，这就造成孩子们会经常患感染性疾病。
多经常呢？健康的孩子，每年平均会出现4-8次呼吸系统感染，在刚上幼儿园或者家里有上学的哥哥姐姐的孩子，每年会有10-12次。
只要这些孩子生长发育正常，每次生病后，能在1-2周能恢复，那就是正常的。所以，通过上面这条看，大部分的孩子都是健康的孩子，都不是体质弱。
真正有问题的是免疫缺陷病，是免疫功能真的不行，这样病毒或细菌入侵后，孩子身体没法抵抗，会导致频繁生病、生病后不容易好转，得长时间治疗。
如果孩子真有免疫缺陷病，那是真正的体质弱，是需要接种23价肺炎球菌疫苗的，那哪些情况提示有免疫缺陷病呢？如果有下列表现，需要考虑免疫缺陷病，要去检查，确诊后，要接种23价肺炎球菌疫苗。图片来自：http://www.info4pi.org/library/educational-materials/10-warning-signs.
上图的内容，具体就是以下内容：
①1年内中耳感染次数4 次。②1年内严重鼻窦感染2 次。③抗生素治疗2 个月疗效不佳。注：哈哈，这条没有几个能达到吧，用几天抗生素就别叽叽了。④1年内患肺炎2 次。注：必须真正的肺炎啊，现在有些地方肺炎诊断太宽泛了，拍个片子提示肺纹理粗就说是肺炎，有些过了。⑤婴幼儿体重不增或生长发育极度迟缓。⑥反复深部皮肤或器官脓肿。⑦持续鹅口疮或皮肤真菌感染。注：一岁以内的鹅口疮，不规范治疗后复发的不算，如何规范治疗鹅口疮，请看文章：家里天天消毒，宝宝嘴里竟然长了白毛！（鹅口疮）。⑧需要静脉应用抗生素以清除感染灶。注：口服几天就好的，不算。⑨≥2 处的顽固性感染(包括败血症)。⑩有原发性免疫缺陷病的家族史。注：比如家里有亲属婴幼儿期死亡或诊断缺陷病的。
如果孩子满足以上条件≥2 条，要警惕原发性免疫缺陷。除了以上表现外，如果孩子有以下问题，也要考虑：
①接种活疫苗[比如水痘、卡介苗等]后出现严重并发症②持续性淋巴细胞减少(5岁以上患者中淋巴细胞计数1500/L，幼儿中2500/L)③无法解释的发热2哪些情况需要接种23价肺炎疫苗？
这个是有标准的，原则就是：有肺炎链球菌感染高风险的孩子，需要接种23价肺炎链球菌疫苗，具体如下：

01.对于24月龄-72月龄（6岁前）的孩子，如果有以下疾病之一，接种1针23价肺炎链球菌疫苗：慢性心脏病慢性肺疾病，包括使用大剂量口服糖皮质激素治疗的哮喘患儿糖尿病脑脊液漏人工耳蜗
02.对于24月龄-72月龄（6岁前）的孩子，如果有以下疾病之一，接种2针23价肺炎链球菌疫苗，2针之间间隔至少5年：镰状细胞病或其他血红蛋白病器质性或功能性无脾先天性或获得性免疫缺陷HIV感染慢性肾功能衰竭或肾病综合征医源性免疫抑制，包括放射治疗白血病或淋巴瘤霍奇金病多发性骨髓瘤广泛性和转移性恶性肿瘤实体器官移植
03.对于6-18岁的孩子，如果有以下疾病之一，接种1针23价肺炎链球菌疫苗：脑脊液漏人工耳蜗慢性心脏病慢性肺部疾病，包括慢性阻塞性肺部疾病，肺气肿，使用大剂量口服激素治疗哮喘糖尿病酗酒慢性肝病吸烟
04.对于6-18岁的孩子，如果有以下疾病之一，接种2针23价肺炎链球菌疫苗，2针之间间隔至少5年：镰状细胞病或其他血红蛋白病器质性或功能性无脾先天性或获得性免疫缺陷HIV感染慢性肾功能衰竭或肾病综合征医源性免疫抑制，包括放射治疗白血病或淋巴瘤霍奇金病多发性骨髓瘤广泛性和转移性恶性肿瘤实体器官移植
P.S.以上情况，除了03里面灰色背景的那几种情况，还都需要接种或者补齐13价肺炎球菌疫苗。
好了，以上就是全部需要使用23价肺炎链球菌的情况，除此之外，比如早产啥啥的，都不是接种该疫苗的理由。3接种13价肺炎疫苗了，还有必要要接种23价的吗？
13价肺炎链球菌疫苗效果这么好，我给第2条里那些疾病的孩子按要求接种了，为什么还要接种23价的吧？
是的，13价的效果很好，比如美国引入后，5岁以下儿童，肺炎链球菌侵袭性疾病(脑膜炎、菌血症)的发病率降低了93%；引入13价肺炎疫苗后，住院儿童中，通过细菌培养证明是肺炎球菌肺炎、严重并发症的肺炎是降低的。

但是，一个调查显示，在美国2014-2017年8所医院中，因为肺炎链球菌侵袭性疾病住院的儿童中，有76%的分离出了13价肺炎链球菌疫苗里面不含的血清型，这里面55%的孩子是第2条讲的有那些疾病的孩子。
所以，对于这些孩子，还是要接种的。当然，如果没有这些问题，是健康的孩子，目前认为接种13价就够了，不用接种23价的。4现在按规定，大孩子没法接种13价肺炎疫苗了，能接种23价补充下吗？
在国内，大于15月龄的孩子（意思是到15月龄30天），就不让使用13价肺炎疫苗了。在国外，比如美国，5岁以下（60月龄）的健康孩子，之前没有接种的，都是可以补种13价肺炎疫苗的，因为5岁以下，基于孩子患肺炎链球菌感染的风险考虑，还是值得补种的。

那我们没法接种13价的，能到2岁以后接种23价的保护下孩子吗？这是个好问题，但是去哪里找答案呢？美国那没有，因为人家让补上13价的，国内也没有相关资料。

目前国内执行的都是，只要你没有第2条里面说的那些情况，无论之前是否接种过13价肺炎球菌疫苗，都不接种23价的，因为这个疫苗的适应征是患肺炎链球菌风险高的人，不是所有人。说明书上也没写健康孩子能接种，接种单位也不敢给你接种。
对于这个问题，我给美国Immunization Action Coalition （www. immunize . org）发了封邮件，咨询他们，如果孩子对13价肺炎疫苗过敏，没法接种13价的，能接种23价的吗？他们给出的答复是，基于ACIP和CDC意见，是不要接种23价的，原因也是因为23价的适用人群不包括健康孩子。
再次咨询，问对于中国的情况有没有建议，回复比较中肯，不知道，去咨询自己国家的CDC去。
那国内，如果孩子13价肺炎疫苗也没有接种，23价肺炎疫苗也没有接种，在肺炎链球菌感染上，那就是裸奔啊，我们怕感染啊，怎么办？
只能做好预防了。
哈哈，该图乱入

但关于是否接种23价更好我再啰嗦几句。我个人觉得，国内如果允许的话，那是可以接种23价的，对于裸奔的孩子保护性更好，当然能放开13价的补种那是最好的。
美国说不需要接种23价的，但是他们国家接种13价肺炎疫苗比较多的，如果一个孩子有问题，没有接种，那别的孩子都接种了，群体免疫也能保护你一下，但是国内接种的是比较少的，保护性低。

另外，就像咱们上面说的，美国5岁内健康孩子都能补种13价疫苗，能比较好的保护孩子，当然他们健康的孩子就不用接种23价的了，但咱们现在还不能补种13价呢。所以个人认为不能照搬美国那边说的，健康孩子不要接种23价肺炎疫苗，得分析下咱们和他们的不同。
再加上5岁内，都属于肺炎链球菌感染高发年龄，有些保护总是比没有好，23价肺炎疫苗也能提供整体上60-70%的预防保护效果呢(成人中的数据)，在正常人里面的免疫效果比免疫缺陷的人好。
这是个人觉得接种上23价比较好，不裸奔的原因，但现实中实现不了，这里只是说说自己看法，不能用于指导临床，欢迎大家各抒己见，批评指正。
还有一个支持点是，老美CDC提示：在特殊情况下，公共卫生当局可能建议，13价肺炎疫苗之后使用23价肺炎疫苗，用于居住在侵袭性肺炎球菌疾病风险增加的地区的阿拉斯加原住民，或年龄在24到59个月的美洲印第安人儿童，这些人也是健康的。
最后说下，如果国内允许13价肺炎疫苗补种，这个讨论就没啥屁用，强烈建议开放13价补种（不知道哪些地区能这么做，大家可以留言说说啊）。5现在有13价的苗，我不想给孩子打，等2岁后接种23价的行吗？

这种想法的家长也有很多啊。
13价的苗正常情况下，得接种4针，2岁后接种23价就1针，另外，还比13价的多10价呢，划算。
但是，账不是这么算的，因为2岁内最容易感染肺炎链球菌，感染了会导致重症，比如脑膜炎、败血症、重症肺炎等，所以最重要的是保护好2岁的孩子。

这是为什么安排2月龄就开始接种13价肺炎的原因，尽早完成接种，尽早让孩子得到保护。
另外，13价疫苗是结合疫苗，23价的是多糖疫苗。13价结合疫苗能更好的引起免疫反应和记忆，减少肺炎球菌的鼻咽携带，更有效地抵抗肺炎链球菌侵袭性疾病的血清型，换成人话就是效果更好。
所以，等2岁后再接种23价的，不行。6接种完成了13价，我还想给孩子保护下，再接种23价的行吗？

没必要，对于健康孩子，接种13价的就基本够用啦。
想100%的保护好孩子，接种了23价也不行，肺炎链球菌有90多种血清型呢，即使全都接种了（现在没有这种疫苗），也不是100%保护。
大家还要知道的是，接种了疫苗，对疫苗里面的肺炎链球菌血清型也不能起到100%的保护。
所以，就不用接种23价的了。另外，也没有地方会这样给你接种的。7小知识点，为什么2岁以内不能用23价的呢？
因为23价是多糖疫苗，对24个月以下的儿童效果很差，为啥差，因为其只能引起比较弱的、短期的免疫反应，所以不要接种。
如果错误接种了23价的怎么办？直接忽视，尽快接种上13价的就行了。
参考文献1.CDC.Pneumococcal Vaccination: Summary of Who and When to Vaccinate.2019.11.21.
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-vaccinatel

2.Primary immunodeficiency: Overview of management.UPTODATE.2019.

3.Pneumococcal vaccination in children.UPTODATE.2019.

4.CDC.Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children — Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).2010.

5.CDC.Pneumococcus: Questions and Answers information about the disease and vaccines.
https://www.immunize.org/catg.d/p4213.pdf

6.CDC.About Pneumococcal Vaccines.
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/about-vaccinel