“外感病初期辨治体系”实践札记 | 治感冒常见方证系列（终结篇）
肖相如按：今天学习桂枝麻黄各半汤、麻杏石甘汤、竹叶石膏汤和清燥救肺汤。
“外感病初期辨治体系”实践札记 | 治感冒常见方证系列（一）
“外感病初期辨治体系”实践札记 | 治感冒常见方证系列（二）
“外感病初期辨治体系”实践札记 | 治感冒常见方证系列（三）
“外感病初期辨治体系”实践札记 | 治感冒常见方证系列（四）
01 桂枝麻黄各半汤
《伤寒论》第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
桂枝麻黄各半汤由桂枝汤、麻黄汤各三分之一量合而成方，组方思路类似于葛根汤，用于伤寒表实之轻证，寒郁肌表，需小发其汗者。
病例二十五
高某，女，7岁。初诊：2017年10月28日。
鼻炎病史2年，近3日鼻塞加重，伴流清涕，微咳，少量白痰，咽部不适，舌尖红苔薄白，脉浮。
寒郁肌表。
桂枝麻黄各半汤小发之：麻黄6克 桂枝6克 杏仁6克 白芍6克 炙甘草5 桔梗6克 黄芩5克 薄荷5克 辛夷6克 白芷6克 生姜2片 大枣2枚
2剂。
二诊：2018年10月30日
流涕、咳嗽止，鼻塞也改善，用他方转治鼻炎。
讨论：
本例患儿无发热、恶寒，仅鼻塞、流涕、咳嗽，为寒郁肌表之轻证，用桂麻各半汤微发其汗，邪去则咳嗽、流涕均止。
本方常用于老人、儿童伤寒感冒之轻证。寒性荨麻疹，用本方加当归、白鲜皮有良效。
02 麻杏石甘汤
《伤寒论》第63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
第162条：下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻杏石甘汤在中医教材中属于解表剂，其实与表证无涉。
本方在《伤寒论》中主要用于表证失治、误治后，外邪入里化热，邪热壅肺而引起的咳嗽、气喘，重在清热宣肺，降气平喘。
辨证要点为：发热、汗出、咳嗽、气喘，痰黄粘稠，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。
病例二十六
宋某，男，10岁。初诊：2017年6月1日。
因发热、咳嗽而住院一周，经输液治疗，热稍退而咳喘不止，欲转院治疗。
就诊时见：发热，体温38.5℃，咳嗽，气喘，喉中痰鸣，痰黄而粘稠不易咯出，大便干，舌红苔黄浊腻，脉滑数。
予麻杏石甘汤加味：麻黄6克 杏仁6克 石膏30克 浙贝6克 瓜蒌10克 桑皮6克 黄芩6克 炙甘草5克 大黄5克 炒莱菔子6克 苏子10克 地龙10克
3剂
二诊：2018年6月4日。
服上药，热退喘止，仍有咳嗽，痰不多，易咯出，大便通畅，舌红，苔黄，脉数，上方去大黄、炒莱菔子，加桔梗6克 前胡6克
3剂，愈。
讨论：
患者已住院一周，就诊时已无表证，邪热壅肺，肺失宣降，故发热、咳嗽、气喘，燥热伤津，故便秘，用麻杏石甘汤，清热宣肺；
加大黄通腑泻热，贝母、瓜蒌清热化痰，桑皮、黄芩清肺热，苏子、地龙降气平喘。
二诊时热退喘止，大便通畅，故去大黄、莱菔子，加桔梗、前胡，增强原方宣肺止咳的力量。药证相投，故得速愈。
03 竹叶石膏汤
《伤寒论》第397条：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
竹叶石膏汤常用于热病后余热未清，气阴两伤的证治。
辨证要点为：发热或不发热，口渴，食欲不振，甚则水米不进，呕逆，舌嫩红，少苔或无苔，脉虚数。
病例二十七
这是多年前的一个医案，具体时间已记不清了。
患者庞某，男，86岁。
半月前感冒发热，在家输液治疗后热退，但食欲不振，干呕，渐至水米不进， 日渐衰竭。当时已近年关，家属无奈，只得送医院就诊。但县市两级医院均拒收，谓不治。受朋友委托，我去出诊。
症见：水米不进，已历一周，干呕，已不能下床，精神萎靡，呼之尚有应答，说话含混不清，舌嫩红，无苔，脉细数。本欲推托，奈家属恳求，勉为治之。
竹叶石膏汤：竹叶10克 石膏24克 麦冬15克 半夏6克 人参10克 炙甘草6克 炒麦芽10克 芦根15克 石斛15克 粳米一把
3剂
二诊时呕逆止，精神较前好，能进少量水及米粥。此后以此方加减出入二十余剂，患者食欲转佳，日渐康复,一月后能下床活动。
九十岁因肿瘤而殁。
讨论：
热病后余热未清，胃之津气两伤，故呕逆不食。竹叶石膏汤清热和胃，益气生津，加麦芽醒胃气，石斛益胃阴，芦根清热和胃，降逆止呕。虽重而幸能得愈。
此后用此方治疗了几例类似病人，皆有良效。可见竹叶石膏汤不仅是病后调理方，我还称之为保命方。
04 清燥救肺汤
清燥救肺汤出自《医门法律》。余氏谓诸气膹郁、诸痿喘呕之属于肺者，清燥救肺汤主之。
该方常用于燥热伤肺，肺之津气两伤之证。
辨证要点为：干咳无痰或痰少不易咯出，痰或黄或白，气逆而喘，咽干口燥，舌干红无苔或苔白厚而燥者。
病例二十八
白某，女，62岁。初诊：2018年元月22日。
半月前患流感，经治疗热退，但咳嗽不止，治而不效，迁延至今。
就诊时见：咳嗽，昼夜不休，咳则遗尿，无痰，口燥咽干，舌红苔白少津，脉细数。宜清燥润肺。
予清燥救肺汤加味：人参10克 石膏24克 枇杷叶15克 桑叶10克 甘草10克 阿胶10克 杏仁12克 麦冬15克 火麻仁15克 浙贝10克 瓜蒌15克 百部30克
3剂，愈。
讨论：
外感病经治疗，热退后常见咳嗽不止，治之不当，常致迁延不愈。燥热伤肺，肺之气阴两伤，失其清肃润降，故见咳嗽，口燥咽干，舌红少津诸症。
《内经》曰：火郁发之。
桑叶轻宣肺燥，石膏甘寒清肺热。
肺与大肠相表里，肺燥则大肠亦燥，故用杏仁、火麻仁降肺气而润大肠，阿胶、麦冬保肺津；
“损其肺者益其气”，用人参、甘草补肺气，枇杷叶苦平，清肺热降肺气；加浙贝、瓜蒌、百部润肺，化痰、止咳。
诸药合用，清肺热，润肺燥，益肺气，金气下行，诸症自解。
需要注意的是，该方不仅用于舌红无苔者，部分病例，舌红苔白甚则白厚而干者，用后常能使舌苔由厚转薄，由干转润。
我个人理解，这可能与燥邪伤肺，肺不能正常宣发布散，气不化津，津液不得正常输布有关，供参考。
我常用此方治疗咽炎引起的咳嗽，属肺燥津伤者，有良效。
感冒后的咳嗽，止嗽散、二陈汤、杏苏散、桑杏汤、贝母瓜蒌散等，都是常用之方，宜根据不同的证候，辨证使用。限于篇幅，不一一讨论。
05 小 结
一般而言，外感病较内伤病更易治疗。但治之不得法，常易滋生他病而致迁延不愈，尤其是老人、儿童，更要引起重视。
治外感病，首辨寒热。发热恶寒为伤寒表证，发热不恶寒，甚至反恶热者为温病。表证无汗为太阳伤寒，有汗为太阳中风。
但要注意寒热错杂，表里同病，合病等不同情况。
根据轻重缓急，灵活使用解表清里、先表后里、先里后表、表里同治等不同治法。
同时，外感热病还要重视兼挟证的治疗。如挟湿、挟食、挟燥等；特殊人群，如老年人、妇女、儿童，尚要重视扶正，正虚者，需扶正祛邪并用，才能取得良好效果。
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