“外感病初期辨治体系”实践札记 | 治感冒常见方证系列（三）
肖相如按：今天学习小柴胡汤、柴胡桂枝汤和柴葛解肌汤。

“外感病初期辨治体系”实践札记 | 治感冒常见方证系列（一）

“外感病初期辨治体系”实践札记 | 治感冒常见方证系列（二）

01
小柴胡汤

《伤寒论》第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。

辨证要点：

1、往来寒热：是少阳病发热的特殊类型，也是少阳病最具特征的临床表现。见到往来寒热，基本上是小柴胡汤证。

2、呕吐：外感病发热与呕吐并见，是小柴胡汤确证。邪在胆，逆在胃，胆胃不和则呕。

3、口苦：小柴胡汤证为邪在少阳。少阳胆火上炎则口苦。口苦也是小柴汤证的常见表现。

4、胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食：由于胆胃关系，小柴胡汤证常能见到消化系统的症状：如上腹饱胀，食欲不振等，常可作为使用小柴胡汤及类方的依据。

5、舌红，脉弦细。

6、一些特殊人群，如老人、小儿、肿瘤病人，经期妇女，易见小柴胡汤证。

7、外感病失治、误治、迁延不愈，常能见到小柴胡汤证。

病例十三

杨某，女，49岁。初诊：2018年1月24日。

半月前在太原患“流感”，发热不退。

在某中医诊所就诊，一位八十多岁的女中医开中药三剂，服一剂后热不减，呕吐不止，停后药。

又去某三甲中医医院呼吸科就诊，化验，胸片无异常。接诊的副主任医师说呼吸科多用清热解毒药，病人呕吐不止，服后会加重，无法开中药，开了复方甘草片，让病人回去调养。

服后呕吐更重，不能进食。半月体重减约三公斤，无奈返回县城老家。

就诊时见：呕吐不止，自觉时寒时热，体温正常，食欲差，精神憔悴，咳嗽，咽干，咯少量白痰，痰不易咯出。痰中带血丝，舌红苔白而燥，脉细。

予小柴胡汤合贝母瓜蒌散：柴胡15克 半夏10克 人参10克 黄芩10克 浙贝10克 瓜蒌15克 花粉15克 桔梗10克 陈皮10克 茯苓10克 炙甘草6克 生姜15克 大枣4枚

3剂

二诊：2018年元月27日。

寒热及呕吐均止，微咳，精神转好，已能正常进食，开成药川贝雪梨膏善后。

讨论：

《伤寒论》第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。

该患者呕吐不止，自觉时寒时热，是典型的小柴胡汤证。

外邪不解，化燥伤肺，肺燥则咳痰不利，燥伤阴分，则痰中带血，用小柴胡汤和解少阳，合贝母瓜蒌散润肺止咳，方证相应，呕止咳停。

病例十四

杨某，女，22岁。初诊：2018年4月2日。

发热三天，经输液治疗不减。

就诊时见：发热，体温39℃，微恶寒，咽痛，牙龈疼痛，口唇起疱疹，上腹不适，食欲差，大便正常，舌淡苔白，脉浮数。

查：咽部充血，扁桃体略大，颌下淋巴结肿大。血RT（-）。

三阳合病，治从少阳。

小柴胡加石膏汤合升降散：柴胡30克 黄芩15克 半夏10克 人参10克 甘草10克 石膏60克 桔梗10克 大黄10克 姜黄10克 蝉衣6克 僵蚕10克 连翘15克 板蓝根30克

3剂

二诊：2018年4月5日

热退，仍咽痛，牙痛，口唇疱疹糜烂，渗出，结痂。舌淡苔白，脉数。表和而里未解，热毒炽盛。

用清瘟败毒饮泻阳明独胜之热。

生石膏60克 知母15克 生甘草10克 黄连6克 黄芩10克 栀子10克 生地30克 丹皮15克 赤芍10克 连翘15克 银花30克 黄柏10 蒲公英30克 竹叶10克

3剂，愈。

讨论：

该病例就诊时，虽有恶寒，但不重，表证轻而里热重。三阳合病，尤以阳明热盛体征突出，故合用了升降散。

升降散可以升清降浊，散风清热解毒，治温病表里三焦大热，其证不可名状者。

发热，上腹不适，食欲差，颌下淋巴结肿大，是使用小柴胡汤的主要依据，重用石膏，意在清阳明气分之热。

二诊时，已不恶寒而热退，咽痛，牙痛，口唇疱疹糜烂、渗出，表解而里热炽盛，故选用清温败毒饮，苦寒直折，泻火解毒，药专力宏，见效迅速。

病例十五

贾某，女，65岁。初诊：2018年6月10日。

近五日心悸，易惊，坐卧不宁，心率在75次/分左右。伴眠差，乏力，身痛，舌红苔薄黄，脉弦而细。素患病窦，平时心律在45次/分左右。

已在心内、神内就诊，但治疗无效，查：体温38.6℃。

予小柴胡汤：柴胡30克 半夏10克 人参10克 黄芩15克 炙甘草6克 丹参30克 生姜15克 大枣4枚

3剂

服完上药，诸症若失，愈。

讨论：

该患者以“心悸”就诊，并无典型的柴胡证，但患者素患病窦，心律经常在45次/分左右。

突然心率加快，为什么？引起心律加快的最常见原因是发热。

在心内、神内就诊时，因无典型的呼吸道感染症状而忽略了体温因素，故治疗失败。

患者体质虚弱，虽有外感引动宿疾，但临床表现并不明显，极具迷惑性。

以体温高为线索，考虑是一个正气不足，邪气也不盛的小柴胡汤证，是典型的病机辨证，用小柴胡汤而迅速治愈。

提示我们临证时要勤动手、善思考，透过现象看本质，才能取得更好的疗效。

病例十六

张某，女，78岁。初诊：2017年7月10日。

二周前开始发热，予输液治疗。但一直发热不退，渐至干呕不能食，神识昏迷，西医表示不治，让家属准备后事。

会诊时见：发热，体温37.6℃，喂食则干呕，昏不识人，二便失禁，循衣摸床，撮空理线，烦躁欲死。舌红绛，舌体小，苔少而裂，脉细数。

予小柴胡汤加味：柴胡30克 半夏6克 太子参30克 黄芩15克 生地30克 炙甘草6克 石斛30克 生姜15克 大枣4克

3剂，小量频服。

复诊：2018年7月14日。

服上药热退呕止，精神较前好，呼之有应答，可以进少量饮食，舌红苔少，干裂，脉细数。

予竹叶石膏汤：竹叶10克 石膏24克 麦冬15克 半夏6克 太子参30克 炙甘草6克 石斛30克 炒麦芽15克

5剂

此后以此方加减出入治疗二十余天，食欲渐增，精神好转，逐渐恢复正常生活。

讨论：

患者为老年病人，年高体弱，久热不退，渐至衰竭。呕而发热，仍是小柴胡汤证。

邪热伤阴，渐入血分，故舌红绛，苔少而裂，加入石斛养胃阴，加生地入血分，救欲竭之真阴，兼能清热凉血。

热退后以竹叶石膏汤益气生津，兼清余热，渐次调理，终获痊愈。

02
柴胡桂枝汤

《伤寒论》146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤由半量的小柴胡汤和半量的桂枝汤组成复方，和解少阳，兼以解表，治疗太阳、少阳合病。

辨证要点：

1、表证失治、误治，迁延不愈，易见柴胡桂枝汤证。

2、可见太阳表证：如发热、恶寒、汗出，肢体及周身疼痛，热度不高，症状较轻。

3、可见小柴胡汤证：呕吐或干呕，心下满，食欲不振，有时可见胃脘痛。

病例十七

梁某，男，42岁。初诊：2018年11月3日。

发热一天，体温：38.6℃。怕冷，全身肌肉酸痛，咽干略痛。今晨起开始呕吐，至就诊时已呕吐十余次，舌红苔少，脉浮弱而数。

太阳、少阳合病。

柴胡桂枝汤加味：柴胡30克 半夏10克 人参10克 黄芩15克 桂枝10克 白芍10克 甘草10克 桔梗10克 薄荷10克 生姜15克 大枣4枚

服一剂，热退呕止，二剂愈。

讨论：

发热、怕冷，全身肌肉疼痛，是太阳表证，呕吐，舌红为邪在少阳，胆胃不和，是柴胡证，用柴胡桂枝汤和解少阳，兼以解表，因有咽干而痛，故加桔梗、薄荷，利咽清热止痛。

病例十八

郭某，男，5岁。初诊：2018年元月7日。

发热一周，经输液治疗七天，体温仍在38.5℃左右，伴恶寒、咳嗽、无痰，脐周不适，食欲不振，舌红苔白厚腻，脉浮而数。

予柴胡桂枝汤：柴胡15克 半夏6克 党参9克 黄芩9克 桂枝6克 杏仁6克 炙甘草5克 厚朴9克 槟榔5克 炒莱菔子5克 生姜2片 大枣2枚

3剂

二诊：2018年元月10日

服两剂后热退，仍有微咳，痰不多，食欲好转，舌红苔白略腻，贝母瓜蒌散善后。

讨论：

发热、恶寒，为太阳表证，脐周不适，食欲不振，舌红苔白厚腻，为少阳兼湿、食，故用柴胡桂枝汤和解少阳，兼散表邪，挟湿挟食，故去白芍，加厚朴、槟榔，化湿消积，加杏仁宣肺止咳。

病例十九

陈某，女，71岁。初诊：2018年元月29日。

一周前感冒，自服西药后即呕吐不止。

就诊时见：呕吐，昼夜不止，不能进食，伴恶寒、无汗，体温正常，舌暗红，苔薄，脉弦细。

柴胡桂枝汤加味：柴胡24克 半夏10克 人参10克 黄芩12克 桂枝10克 白芍10克 炙甘草6克 陈皮10克 神曲10克 生姜30克 大枣4枚

3剂。效果：服一剂即呕止，三剂愈。

讨论：

老年患者，呕吐已历一周。恶寒、无汗为太阳表证未解，呕吐、舌红，脉弦细为邪入少阳。

太阳少阳合病，以柴胡桂枝汤两解之。重用生姜，加陈皮、神曲，是为了加强原方和胃降逆止呕的力量。

这个处方现在看来，还有不合适的地方，患者已无发热，柴胡、黄芩量偏大了一些，用常规量可能更合适。

03
柴葛解肌汤

柴葛解肌汤出自《伤寒六书》。原书谓本方“治足阳明胃经受证，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病”。

近代多用于流行性感冒，寒郁化热，表邪未解者。

辨证要点：

1、恶寒、发热、无汗等太阳表证，热度较高。

2、头痛、目干、鼻干、咽痛等阳明里热炽盛的证候。

3、部分病例可见到呕吐、咽干、目眩等少阳见证。

4、流感初起，常有应用机会。

病例二十

刘某，女，43岁。初诊：2018年元月4日。

发热一天，体温：38.9℃，恶寒，无汗，全身疼痛，尤以腰背为甚，咽干、咽痛，干呕不能食，微咳，无痰，舌质红苔少，有裂纹。脉浮而数。

三阳合病。

柴葛解肌汤加减：柴胡30克 半夏6克黄芩15克 葛根30克 桔梗10克 石膏60克 荆芥10克 豆豉10克 甘草6克 生姜15克 大枣4枚

二剂，热退。

讨论：

发热、恶寒、身痛，为太阳表证，咽干、咽痛为阳明里热，干呕、不食为邪在少阳。三阳合病，方选柴葛解肌汤。

加少量半夏，伍生姜，降逆和胃治其呕；重用生石膏，直清阳明里热；

舌红苔少、有裂纹，邪已化热，有伤津之象，故去辛温之羌活、白芷，重用葛根，并加荆芥、豆豉，解表而不伤阴，且葛根兼治腰背痛，辛凉解肌，且能生津升津。

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