“水血学说”话痛经
马大正，中医妇科主任医师，专业技术二级岗位，上海中医药大学硕士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴专家，第三、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师称号，浙江省国医名师，中华中医药学会第二批全国中医妇科名师，浙江省中医药学会优秀科技工作者。
中医妇科水血学说，是专门研究妇女体内水和血的生成、代谢、转化、致病、治疗及预防的一门学说。
中医妇科水血学说与以往中医妇科的任何一门学说都不相同，也是任何其他学说所不可替代的。运用该学说可以阐释水血致病的发生机理，并成为预防、治疗水血疾病的理论依据。
案1
张某，33岁。2009年12月11日初诊。
痛经较剧10多年，伴恶心呕吐，畏寒，腰肢酸痛，疲乏无力，每次依靠止痛药或静脉点滴止痛。月经周期规则，经量少、夹血块，大便1~3天一行。末次月经11月18日来潮。B超检查：子宫内膜厚度16mm。生育史：2-0-4-2，两侧输卵管结扎。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅；宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小、活动、质中、压痛；两侧附件压痛。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清热利水活血。
处方：平地木30g，金钱草30g，木通10g，珠儿参20g，徐长卿30g，血竭5g，益母草30g，延胡索10g，7剂。
2009年12月22日二诊：月经12月19日来潮，无痛经，经量中等。患者喜出望外。
按语：方中平地木、金钱草、木通、益母草是具有活血和利水双重功效的药物，其余则属活血化瘀类药物。
案2
叶某，16岁，未婚。2005年6月14日初诊。
自12岁初潮至今痛经4年未愈。平时月经26天一潮，经期5天，经色暗、有血块，行经第1~2天下腹持续性疼痛难忍，下腹喜温，痛经时常难以坚持上课。曾服中药治疗，症状仅为改善。胃纳欠佳，平时每日早起腹泻。末次月经5月21日来潮。舌质淡，苔薄白，脉细。
中医诊断：痛经（寒湿瘀阻）。
治法：温经散寒，利水活血。
处方：当归四逆汤加味。当归9g，炒白芍10g，桂枝6g，通草5g，细辛5g，炙甘草6g，大枣6个，延胡索10g，川楝子10g，蒲黄10g，五灵脂10g，九香虫10g，益母草20g，7剂。
2005年7月11日二诊：末次月经6月16日来潮，痛经较前明显减轻，今小腹隐痛，仍有腹泻。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温经健脾，散寒止痛。
处方：当归四逆汤合赤丸、理中汤。当归9g，桂枝6g，白芍10g，细辛5g，通草5g，茯苓10g，制川乌5g，党参15g，白术10g，干姜3g，炙甘草6g，半夏10g，5剂。
2005年7月16日三诊：月经7月13日来潮，痛经消失，大便改善、成形，纳欠。舌淡红，苔薄白，脉细。
按语：当归四逆汤是《伤寒论》治疗“手足厥寒，脉细欲绝者”的方剂，药物组成为当归三两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，细辛三两，甘草（炙）二两，通草二两，大枣（擘）二十五枚。
历代对该方的方解均是温经散寒，养血通脉。然而，我则从温经散寒、活血利水的角度认识该方，因为方中当归既养血又活血，通草既利水又通脉。经过加味之后，方中既活血又利水的药物还有蒲黄与益母草。案中寒证与瘀证明显，而水停之证表现为水走胃肠的纳欠和每日腹泻，舌质淡。全方温经以活血散寒，行水活血以通瘀止痛。
案3
陈某，30岁。2012年12月13日初诊。
痛经伴经期吐泻2个月。平素月经尚规则，13岁初潮，月经周期30天，经期5~6天，末次月经12月5日来潮，经量中等、经色红，经期第1天腹冷痛较剧，夹血块；腹泻2次，呕吐4~5次，呕吐物为胃内容物，经期第2天病情缓解，经前、经期乳胀较剧，胃纳尚可，大便偏溏，夜寐可。生育史：1-0-1-1。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，见大量豆渣样白色分泌物；宫颈轻度柱状上皮细胞外移，子宫前位、活动，质地中等，正常大小，无压痛；右侧附件压痛，左侧附件无压痛。三合诊：右侧宫骶韧带触及痛性结节。舌淡红，苔薄白，脉细。
中医诊断：痛经（瘀血阻滞），经行吐泻（水湿干胃）。
西医诊断：子宫内膜异位症，右侧附件炎。
治法：活血化瘀，软坚散结。
处方：消癥汤。三棱10g，莪术10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，皂角刺12g，石见穿20g，牡蛎30g，海藻20g，荔枝核12g，橘核12g，制乳香4g，制没药4g，7剂。
2012年12月21日二诊：无不适，舌脉如上。消癥汤，7剂。
2012年12月31日三诊：经期将近，舌脉如上。治法：温经止痛，活血利水。处方：赤丸合当归四逆汤加味。茯苓10g，淡附片10g，半夏10g，细辛5g，当归12g，桂枝9g，白芍10g，炙甘草6g，通草6g，大枣5个，延胡索10g，威灵仙10g，益母草30g，丁香2g，7剂。
2013年1月8日四诊：月经于2013年1月3日来潮，至1月7日干净，无痛经，经行
吐泻消失。
按语：①对于单纯瘀血阻滞的痛经，在活血化瘀方剂中加用活血利水的药物，根据水行则血行的原理，行水可推波助澜，血行流畅，达到消除痛经的目的。
②痛经大多属实，且以瘀血居多，瘀血起因以寒湿常见。月经为水血之物，水行则血行。血得寒则凝，其凝滞也，非但血凝，其水先滞。要使血流通，必使水先行，故温经散寒、利水活血，是治疗寒湿瘀阻痛经的必用方法。
③子宫内膜异位症往往出现严重痛经。患者腹部冷痛，系寒凝血瘀所致；痛经伴吐泻，是脾胃阳虚，水湿干胃所致。治疗分为非经期与经期两部分。非经期针对子宫内膜异位症，用活血化瘀、软坚散结的消癥汤；经期以温经止痛、活血利水的赤丸合当归四逆汤加味。
本文节选自《中医妇科水血学说》。
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内容提要
中医妇科水血学说，滥觞于汉代张仲景《金匮要略水气病脉证并治》中的“病有血分、水分，何也……经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下”和《金匮要略妇人杂病脉证并治》中的“妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也”。
中医妇科水血学说，基于漫长的理论研究与长期的临床实践，于2017年在《中华中医杂志》第2期发表了1.1万字的“中医妇科水血学说及其发挥”论文，初步奠定了这门崭新学说的框架，再经过5年的努力，七易其稿，终于完成这部20多万字的《中医妇科水血学说》。
中医妇科的水血学说只是从妇科层面切入，解开人体生理、病理的一个奥秘，并运用于临床实践。其实，这门学说适用于中医的任何一科，因为，人体对水血的依赖，以及水、血在人体内代谢过程中出现的病理是一致的，治疗的法则也是相通的。如果我们将这门学说推广、运用，将给传统的中医学带来改观，造福于人类。
作者简介
马大正，中医妇科主任医师，专业技术二级岗位，上海中医药大学硕士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴专家，获原卫生部、人事部，国家中医药管理局第三、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师称号，浙江省国医名师，中华中医药学会第二批全国中医妇科名师，浙江省中医药学会优秀科技工作者。担任中华中医药学会科学技术奖评审专家、中国国际科技促进会科技项目专家评议委员、国家中医药管理局“十一五”重点专科学术带头人和不孕不育协作组专家，曾任中华中医药学会妇科分会常务委员、浙江省中医药学会妇科分会副主任委员，温州市中医学会妇科分会主任委员，是我国医读文化的首倡者。国家中医药管理局批准成立马大正全国名老中医药专家传承工作室。
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