“以点窥面”，看看痰湿在哪里
痰饮病的范围很广，
是生活中最常见到一类病证。
很多人去看中医都会被诊断为痰湿重。
那么到底何谓痰湿呢？中医学对痰饮的定义是：人体水液代谢障碍所形成的病理产物。我认为大意就是我们喝进去的水，吃进去的营养物质，身体代谢不了，产生了一种半成品，它反而对身体产生了伤害。这种半成品我们叫作痰饮。
下面以痰饮病为例加以说明。
为什么一会叫痰湿、一会叫痰饮、一会又叫水湿呢？
其实这里面是有学问的，古代的医家早就发现，同样是半成品，
同样是吃喝下去代谢不掉的东西，差别是很大的。他们的名字，也就是代号，代表着各自的特点，只是我们平时没有重视。
痰：是指比较稠厚的液体。
饮：是指比较清稀的液体 。
水：比饮更清稀的液体叫水。
湿：则是讲一种弥散状态的液体。
水湿痰饮的区别就好像虽然都是猫，但是高矮胖瘦是不一样的，各有各的特点（图1）。
图1
痰湿重的舌苔主要是腻苔。痰湿跟寒相夹杂会形成寒湿，痰湿跟热相搏结就会形成湿热，相应的舌苔主要是白腻和黄腻。
上面我给大家细分了痰饮的类型，那么从舌苔上我们能不能看出他们的各自特点？根据舌苔能不能帮助我们诊断和治疗呢？当然可以。
下面大家看看几种痰湿证的舌苔表现：
图2
图3
图2的舌苔偏白腻，图3的舌苔偏黄腻，黄白不同，寒热亦不同。图2是门诊的阳痿患者，平时怕冷，阳气颇为不足。图3是病房肺炎患者，以发热为主。
除此以外，有没有发现这两个舌苔有什么共同点呢？
那就是两者的舌苔都比较致密。
图4
图5
再看图4、图5的舌苔不像图2、图3的舌苔那样密密麻麻，紧紧贴在舌表面。
图4、图5的共同特点是舌苔颗粒大而疏松。
图6 图7
图8
图6、图7、图8的舌苔就像水一样湿哒哒的，好像要滴下来一样。光照以后还会反光，好似水面，波光粼粼。
图2～图8这7位患者，都诊断为痰湿重，但他们又各有各的特点。
再回头看看文章开头我介绍的痰、饮、水、湿的区别，是不是若有所悟？
中医学的很多东西并不都是抽象的，有些是有形可见的。在此我把自己的一些粗糙但宝贵的临床感悟告诉大家，希望加深大家对中医的理解。以前很多人可能光知道教科书上有痰、饮、水、湿的区别，但是上了临床进行实践，给病人看病时，很多人就搞不清、分不明它们之间的区别了。
舌诊其实是一个很好的切入点，通过我举例的这7张图，我想大家肯定对于“痰、饮、水、湿”有所了解了吧。
那么有人要问了，
既然痰、饮、水、湿都是代谢障碍形成的半成品，
为什么还要如此细分呢？
这么分当然是有道理的，因为不同的分法，代表着不同的特点，了解不同的特点，最终是为了有针对性地治疗。就像体育竞赛场上的篮球队一样，每方球队上场5位球员，5个人分打5个位置，有人打中锋，有人打后卫，有人打前锋，每个位置的球员都有各自的特点，中锋比较高，用来抢篮板，后卫比较灵活，用来控球，而对方球队就要根据这5个人的特点来针对性地选人，各个击破方能取胜。
类似道理，在治疗痰饮病时也是一样的。我们把痰湿分为痰、饮、水、湿，也是为了更好地服务临床，用来指导治病。
关于痰饮病的治疗，古人已经讲得很详细了。医圣张仲景在《伤寒杂病论》中专门列了痰饮病篇来讨论痰饮病的治疗。总的原则是：病痰饮者当以温药和之。意思就是，患痰饮病的机体就像一片湿漉漉的田地，我们所用的温热药，就像太阳一样，把田地烤一烤，让水分蒸发掉。
我觉得张仲景的这个原则大多数情况下是适用的，比如上面我分享的7张图中，其中5个白苔的病例是可以按这个原则治疗的，但是对于图3的黄苔，再这么治就不大合适了。
后世医家也有不同看法，例如金元时期的张子和，在《儒门事亲》 一书中说：饮虽为阴邪，停积日久，也可化热，或与热合，而为热饮，不可拘于“温药和之”。
后世医家也强调了要注意湿热的情况，据我个人治疗痰湿的体会来看，湿热也是常见的，通常用方是寒热并用，但是还是以热药为主，也就是仲景说的当以温药和之。常用干姜、吴茱萸、肉桂、丁香、茴香之类，病情重的也可用一点附子。
陈无择在《三因极一病证方论》中提出：治湿不利小便，非其治也。
意思是：看着水汪汪的田地，为什么不挖沟、开渠、架设水泵排水呢？
其实这个道理张仲景也讲了，痰饮病篇中有一半的方子都用了泽泻，有的还重用泽泻，比如泽泻汤。心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。泽泻汤由泽泻与白术组成。
图9
图10
图4的患者就是这种情况。这个患者起初是来看皮肤病的，素体脾胃虚，医生给他用了很多滋阴养血的药，吃了一段时间后总觉得头晕疲乏，后来找我治疗，我一看舌水嫩发亮，波光粼粼。于是给他用了健脾渗湿、利小便的方药。服用过一段时间的药，水湿从小便走了以后，人也不觉得晕了。对比治疗前（图9）与治疗后（图10）的舌头，是不是后者没那么水润了，舌体也规则了。但是他没有停药而是自己继续服这个方子，后来出现了咽干明显的表现，这就是利小便的副作用，利水过头就伤阴了。所以利小便的药要中病即止，病好了就要停药，不要再继续服用了，以免副作用产生。
本文节选自《舌诊十讲（第二版）》。
……以下是广告时间……给大家推荐《舌诊十讲》第二版，点击可直接购买
购书
内容简介
书中收录了作者临证几年来保存下来珍贵的舌诊图片，其中还有很多用药后前后对比图。2019年第一版出版后，广受读者好评，此次第二版是在第一版的基础上进行了增补，增补的目的是为了把问题讲透，讲得更清楚，以及在一些新的方面做了尝试，希望能够不仅可以启发临床各科医生，其通俗口语化的文字，也能使普通中医爱好者受到启发。
END
中医出版
好书从不会埋没
版权声明本文由中医出版整理发表，转载时请注明出处。，欢迎投稿唠嗑。● 【打折季来了】这些老中医的医案集，可不能埋没在我们手上！
● 那么小的剂量能治病吗
点，一键下单
