辨证要精细，这是看好病的关键
20世纪70年代，广西中医学院会诊一病例。患者是一老干部，发热40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降。于是请全院名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情的时候，林沛湘老中医注意重到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛，格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂等药，一剂而体温大降，几剂后体温恢复正常。
细节决定成败
西医看病，靠的是化验、影像学等检察手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是医家的积极考察。孙思邈曰：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”三句话，提出了医家诊察疾病的标准，即用心——至意深心；全面——详察形候；仔细——纤毫勿失。上案林老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，看到真寒假热的本质，用四逆汤本属的对之方，故而应手取效。林老的高明之处，靠的就是细心，细节决定成败。
在认证识病方面动脑筋
一般而论，行医之难不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不致于出格。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下工夫。这个工夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。著名医家张孝骞院士说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来即使西医也强调精细诊察的原则。
晋杨泉指出：“贯幽达微，不失细小，如此乃谓良医。”（《物理论医论》）“使果能洞能浊，知几知微，此而曰医。”（张景岳语）都是说诊病察证要注重细节。南京名医干祖望老先生说：看病要“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来。诚如佛家所谓的须弥小事。”
诚然，若要“贯幽达微”，“知几知微”，则必须博学精思，所谓“学不博无以通其变，思不精无以烛其微”是也。
下面列举一个案例，看看精细辨证的理念，被医家们发挥得何等出色。
缸盖信石知病因
范文甫诊病处处留心，常能从细枝末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫黄等治之更加严重。范氏至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎？”答曰：“不差。”由此认定系信石之毒所致。唯有防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。
按：范氏能治好他医未能治愈之病，用方并不稀奇，关键在于用心体察症结，找出被忽略的细节，所谓“能洞能浊，知几知微”，树立了大医风范。
遍身疼痛用元胡
宋代，周离享曾治一人，遍体疼痛，每当发作殆不可忍。医者或认为中风，或认为中湿，用药均未见效。周离享认为是血气凝滞所致，用元胡、当归、桂心三种药物等分为末，温酒服三四钱，随人酒量频频进之，以知为度，“饮之甚验”。其后治赵某因导引（气功）失节，肢体拘挛，亦用此方数服而愈。由此认为元胡为“活血化气第一品药”。（宋方勺《泊宅编》）
以上内容选自《拍案惊奇——奇方妙法治案赏析》
作者简介
张存悌，男，1947年生，辽宁沈阳人。1982年毕业于辽宁中医药大学，现任辽宁中医药大学附属三院内科主任医师，全国扶阳论坛组委会常务委员。从医30年，以经典为本，擅用经方，对内、妇、儿、皮肤等科常见病、疑难病积累了丰富的临床经验。近年一直钻研、阐扬火神派，著有《中医火神派探讨》、《中医火神派医案全解》、《中医火神派医案新选》、《火神派温阳九法》等书，系统揭示、总结了火神派的学术思想，开设网上“中医火神派”论坛，擅用附子治疗疑难重症，人誉“关东火神”。发表论文、医话200余篇，出版有《欣赏中医》、《品读名医》等专著20部。
本书《拍案惊奇——奇方妙法治案赏析》收集古今名医那些有深刻启示，过目不忘的好案，以方法独特、用药奇妙、思路新颖为亮点，令人读来不禁拍案称奇，从中获得新思路，新启迪。并且，本书中穿插近代名医方笺墨宝20余幅，十分精致，难得一见，弥足珍贵。适合中医界人士和中医爱好者阅读，尤其是中医院校的学生会从中获得诸多启迪和裨益。
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本书收集古今名医那些有深刻启示，过目不忘的好案，以方法独特、用药奇妙、思路新颖为亮点，令人读来不禁拍案称奇，从中获得新思路，新启迪。 “变法稍有出奇者采之，诸庸常者不录。”（《名医类案》）
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本文摘自《拍案称奇——奇方妙法治案赏析》。最终解释权归原作者所有，转载时请注明出处。封面图片来自摄图网正版图片库。，欢迎投稿唠嗑。
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